吳靜文 孫天峰 張玉萍

215100蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科，江蘇 蘇州

近年來，結(jié)核病仍然是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，它位居全球死亡原因第9位，是死亡人數(shù)最多的單一傳染病，2016年，大約1 040萬人發(fā)病，其中56%發(fā)生在印度、印度尼西亞、中國(guó)、菲律賓和巴基斯坦[1]。為有效防控結(jié)核病流行，早期診治活動(dòng)性肺結(jié)核病顯得尤為重要。目前雖然可以聯(lián)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)、病理學(xué)及微生物學(xué)檢查診斷結(jié)核病，但在早期判斷是否為活動(dòng)性肺結(jié)核仍很困難。痰培養(yǎng)和痰涂片方法檢測(cè)結(jié)核桿菌的陽性率低，通過檢測(cè)宿主對(duì)結(jié)核桿菌特異性免疫反應(yīng)的技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，包括結(jié)核菌素試驗(yàn)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)[2-3]。接種過卡介苗或發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染，均會(huì)降低結(jié)核菌素試驗(yàn)的特異性，而免疫功能不全則會(huì)降低結(jié)核菌素試驗(yàn)的敏感性，這均降低了結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值。結(jié)核分枝桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)檢測(cè)(QuantiFERON-TB Gold)(以下簡(jiǎn)稱QFT)屬于γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)中的一種[4]。2017年1-10月收治疑似結(jié)核患者163 例，評(píng)估QFT 試驗(yàn)在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值。

資料與方法

2017年1-10月收治疑似結(jié)核患者163 例，男124 例，女39 例；平均年齡(32±14)歲。以上患者HIV 抗體均為陰性，均未進(jìn)行過抗結(jié)核治療，未使用免疫抑制劑且無嚴(yán)重肝腎功能損害。

診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組情況：根據(jù)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008)對(duì)患者進(jìn)行診斷：肺結(jié)核的診斷是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出的。其中若痰涂片找抗酸桿菌陽性，則為涂陽肺結(jié)核組；若痰涂片找抗酸桿菌陰性，則為涂陰肺結(jié)核組。非肺結(jié)核組，經(jīng)正規(guī)抗感染治療2周復(fù)查胸部CT病灶吸收者。

試驗(yàn)方法：163例患者均進(jìn)行3次痰涂片找抗酸桿菌檢查，QFT 檢測(cè)，CT 檢查。QFT 檢測(cè)方法：取患者靜脈血6 mL至肝素抗凝管按QFT 檢測(cè)試劑盒操作規(guī)范進(jìn)行。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ROC 曲線采用MedCalc 15 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，結(jié)合方法的靈敏度與特異度進(jìn)行分析。

表1 兩組QFT檢測(cè)結(jié)果(n)

表2 QFT在涂陽和涂陰肺結(jié)核患者中的檢測(cè)結(jié)果(n)

結(jié) 果

對(duì)163 例患者資料進(jìn)行分析，其中包括肺結(jié)核101 例，非肺結(jié)核感染62例。肺結(jié)核組男52 例，女49 例；年齡(30±14)歲；非肺結(jié)核組男32 例，女30例；年齡(36±13)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)

患者分組QFT檢測(cè)結(jié)果，見表1。

肺結(jié)核組QFT 陽性93 例(92.08%)，非肺結(jié)核組陽性8 例(12.90%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=102.18，P＜0.001)，提示結(jié)核組QFT陽性率明顯高于非結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

QFT 在涂陽和涂陰肺結(jié)核患者中的檢測(cè)結(jié)果，見表2。

涂陽肺結(jié)核組中，QFT 陽性率89.66%，涂陰肺結(jié)核組中，QFT 陽性率93.06%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.328，P＞0.05)，提示QFT 的陽性率在涂陽和涂陰肺結(jié)核中有區(qū)別。

QFT 診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的ROC 曲線圖：根據(jù)QFT 在肺結(jié)核組和非肺結(jié)核組的結(jié)果，繪制ROC 曲線，曲線下面積(AUC)為0.896，敏感度為92.08%，特異度為87.10%，提示QFT 在活動(dòng)性肺結(jié)核輔助診斷中有較高的敏感度及特異度，見圖1。

圖1 QFT診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的ROC曲線圖

討 論

γ-干擾素釋放試驗(yàn)現(xiàn)已被公認(rèn)為是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的診斷技術(shù)[5-6]，2017年11月9日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布新的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)，肺結(jié)核輔助檢查方面增加了γ-干擾素釋放試驗(yàn)。QFT為γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)中的一種，其技術(shù)原理是機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，血液中的記憶性T 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞會(huì)在再次接觸結(jié)核分枝桿菌特異性抗原時(shí)產(chǎn)生和分泌相應(yīng)的細(xì)胞因子γ-干擾素，它使用模擬ESAT-6、CFP-10 和TB7.7(p4)蛋白的混合多肽來刺激肝素化全血中的細(xì)胞，該混合多肽為特異性結(jié)核分枝桿菌抗原，不存在于卡介苗和大部分非結(jié)核分枝桿菌中，比結(jié)核菌素試驗(yàn)顯示出更好的特異性。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，QFT 在潛伏性肺結(jié)核感染及活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷中有著較高的敏感性和特異性[7]。本研究結(jié)果顯示QFT 對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的敏感度為92.08%(93/101)，特異度為87.10%(54/62)，進(jìn)一步證實(shí)對(duì)于疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行QFT 檢測(cè)，對(duì)臨床診斷活動(dòng)性肺結(jié)核具有一定的參考價(jià)值。本研究還將痰菌涂陽和涂陰患者的QFT 檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分類比較，結(jié)果顯示兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而本研究顯示活動(dòng)性肺結(jié)核患者中痰涂片陽性率僅為28.71%，QFT 試驗(yàn)較痰涂片找抗酸桿菌檢測(cè)具有更高的診斷效率。此外，需要注意的是，潛伏性結(jié)核感染，陳舊性肺結(jié)核及肺結(jié)核治愈患者均可出現(xiàn)QFT 試驗(yàn)陽性，在病原學(xué)檢查陰性的患者中臨床診斷活動(dòng)性肺結(jié)核一定要結(jié)合胸部影像學(xué)資料并經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病。