王心琳

215500常熟市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇常熟

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)屬于臨床上常見的手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于消化道癌前病變或早癌患者，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下一次性將病灶切除，可有效防止開腹手術(shù)帶來的傷害，取得了較高的治療價(jià)值。術(shù)中通常采取咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼方式進(jìn)行鎮(zhèn)靜，從而改善患者手術(shù)耐受性[1]。但阿片類藥物對機(jī)體循環(huán)及呼吸具有一定抑制作用，復(fù)合咪達(dá)唑侖后可進(jìn)一步增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，降低治療效果，威脅其生命安全[2]。我院展開研究，探討右美托咪定與咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者治療中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1-11月收治內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者112 例，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組各56 例。研究組男26 例，女30 例；年齡31～80 歲，平均(56.4±2.3)歲。對照組男27 例，女29 例；年齡32～80歲，平均(57.1±2.2)歲。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：術(shù)前囑咐患者禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前30 min 采用0.01 mg/kg 阿托品、0.2 mg/kg 苯巴比妥肌內(nèi)注射。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通道，利用監(jiān)護(hù)儀器觀察患者體征變化，采取面罩吸氧1～2 min，氧流量設(shè)置為1～3L/min。①對照組：術(shù)前5 min采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.5 μg/kg芬太尼靜脈推注，時(shí)間超過90 s。然后采用0.025 mg/(kg·h)咪達(dá)唑侖+0.1 μg/(kg·min)芬太尼通過輸液泵持續(xù)泵注。②研究組：術(shù)前10 min采用1 μg/kg右美托咪定+0.5 μg/kg 芬太尼靜脈推注。手術(shù)結(jié)束前30 min 停止輸注右美托咪定，其他藥物可在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止。手術(shù)過程中患者鎮(zhèn)靜評分低于2 分時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體狀況增加0.03～0.05 μg/kg芬太尼；但鎮(zhèn)靜評分超過4 分則應(yīng)減緩藥物輸注速度。若患者血壓低于基礎(chǔ)范圍30%時(shí)應(yīng)采用5 mg 麻黃堿；心率降低至50 次/min時(shí)采用0.2 mg 阿托品；血氧飽和度低于90%時(shí)采取面罩進(jìn)行輔助通氣，另外調(diào)整輸注速度。

觀察指標(biāo)：記錄兩組給藥前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、術(shù)后5 min(T2)、術(shù)后30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)時(shí)相關(guān)體征變化情況，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生率，對比兩組鎮(zhèn)靜效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較：研究組T2時(shí)心率低于T0、T1、T3、T4，對照組T0、T1時(shí)心率水平低于T2、T3、T4，對照組T2、T3時(shí)呼吸水平降低；且T3時(shí)對照組血氧飽和度水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)變化情況比較(±s)

注：與對照組對比，?P＜0.05；與T0對比，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4平均動脈壓(mmHg) 研究組 85.25±6.45 86.31±6.39 87.06±6.25 87.35±6.20 87.17±6.23對照組 86.17±6.32 87.03±6.35 86.58±6.27 86.90±6.30 86.04±6.22心率(次/min) 研究組 79.35±5.48 78.57±5.27 62.58±7.78?# 80.12±5.24 80.45±5.07對照組 80.12±5.63 79.08±5.52 101.35±6.78# 97.34±4.33# 97.01±4.28#呼吸(次/min) 研究組 18.45±5.64 18.72±5.70 16.85±5.11 16.23±4.88 15.87±4.92對照組 18.17±5.50 17.89±5.63 10.36±3.24# 10.55±3.31# 16.25±5.10血氧飽和度(%) 研究組 98.76±3.58 98.59±3.60 98.05±3.60 99.11±3.63? 98.88±3.04對照組 98.52±3.60 98.42±3.42 97.42±2.25 95.75±2.19# 98.65±3.22

兩組患者不良反應(yīng)情況比較：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討 論

近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，清醒鎮(zhèn)靜被臨床提出，主要是指將小劑量鎮(zhèn)靜藥物通過靜脈方式給藥，從而使患者對手術(shù)治療產(chǎn)生的刺激無明顯反應(yīng)，形成似睡非睡、呼之即醒狀態(tài)，保證停藥后快速蘇醒，并恢復(fù)定向力。目前臨床上通常采用咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼或其他阿片類藥物，雖然取得了一定鎮(zhèn)靜效果，但阿片類藥物對機(jī)體循環(huán)的影響較大，可能產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜效果，從而降低吞咽反射能力，容易增加術(shù)中誤吸或反流的發(fā)生率，威脅患者身心安全[3]。

隨著臨床多次研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復(fù)合芬太尼效果更好，可維持體征平穩(wěn)，避免應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步提高鎮(zhèn)靜效果。其中咪達(dá)唑侖與其他苯二氮艸卓類藥物作用具有相似性，主要對神經(jīng)介質(zhì)γ-氨基丁酸的再吸收過程進(jìn)行干擾，從而產(chǎn)生蓄積，并具有起效迅速等特點(diǎn)，但抑制不良刺激的效果較差，無法完全有效地避免內(nèi)鏡經(jīng)過機(jī)體咽腔時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。而右美托咪定屬于α2-腎上腺素受體激動劑，對其受體親和力較強(qiáng)。同時(shí)可直接作用于延髓孤束核，從而對交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，保證平均動脈壓、心率、呼吸以及血氧飽和度等指標(biāo)平穩(wěn)，防止應(yīng)激反應(yīng)[4]。與芬太尼復(fù)合使用后可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)靜效果，減少阿片類藥物使用劑量，保障患者身心安全。

表2 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(n)

綜上所述，右美托咪定復(fù)合芬太尼在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者鎮(zhèn)靜中具有重要作用，可維持患者體征穩(wěn)定，避免不良反應(yīng)產(chǎn)生，安全性高。