任偉 吳春薇 桂沛君 史昊楠 謝瑛

產后抑郁是指在產后6周內發(fā)病，以情感持續(xù)低落為基本特征的一組精神障礙，可伴有思維和行動的改變及軀體癥狀[1]。近幾年來，隨著社會經濟的不斷發(fā)展，產后抑郁癥的發(fā)病率也不斷攀升。國外報道的產后抑郁癥發(fā)病率約為10%～15%[2]，我國發(fā)病率為14.7%[3]。產后抑郁不僅對產婦身心健康有危害，還對嬰兒發(fā)育、情感認知等產生極大的影響，嚴重者有自殘和攻擊他人的傾向[4]。對于產后抑郁癥病人，既往治療產后抑郁癥的主要方法是藥物治療和心理治療,藥物治療有一定的效果，但用藥費用昂貴而且導致如藥物依賴的副作用，甚至經乳汁中分泌的藥物成分也會對嬰兒造成不良影響[5]。大多數抗抑郁藥都有一些副作用。藥物的副作用及對嬰兒潛在的影響也降低了患者及家屬的依從性。作為藥物治療的替代療法，物理治療已成為當今抑郁癥治療研究的一個熱點。經顱微電流刺激療法(cranial electrotherapy stimulation，CES)是一種使用微量低頻電流的非創(chuàng)傷性療法， CES只需將電極夾在耳垂，利用電流大小在0～500 uA，頻率是0.5 Hz，典型刺激波形為一種帶尖峰的雙向不對稱方波，使用時具有舒適感，可用于焦慮、抑郁和失眠等的治療[6]，本研究旨在探討經顱微電流對輕中度產后抑郁的臨床效果及安全性。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月—2017年10月在我院產科分娩的產婦于產后6周進行問卷調查, 以愛丁堡產后抑郁量表對產婦的抑郁程度進行評分, 符合條件的36例納入研究。將所有符合入組標準的患者采用隨機數字表法分為經顱微電流治療組 18例和對照組 18例。納入標準：(1)符合《產后抑郁障礙防治指南的專家共識》中相關診斷標準[7]；(2)輕度或中度產后抑郁；(3)單胎、足月；(4)已婚；(5)產后6周～12個月；(5)受試者能夠配合該項研究并簽署知情同意書。排除標準：具有嚴重軀體疾病如臟器功能不全、腦器質性精神障礙、應用過精神活性物質、精神分裂癥等所致繼發(fā)性抑郁癥狀及既往有抑郁發(fā)作史者；在治療過程中出現嚴重不良反應及不能耐受的；資料不全、不能堅持配合及隨訪者。

二、方法

1.治療

治療組給予經顱微電流刺激治療，選用美國國際電醫(yī)學公司(electromedical products international，Inc. EPI)提供安思定(Alpha-Stim)微電流刺激儀。首先清潔患者耳垂皮膚，用導電液濕潤耳夾上的小電極，將電極夾在兩側耳垂根部，打開電源開關，設置治療時間和刺激強度(頻率0.5 Hz、電流10～500 μA)，逐步增加強度直至出現一陣舒服的、微弱的針刺感。對照組是由訓練有素的技術人員進行的，他們不參與研究的任何其他方面，通過開啟電流直到患者耳垂發(fā)麻，然后將其關閉。囑患者放松，感受治療效果。5天為一個療程，每天1次，每次20 min，每個療程間休息2天，每位患者接受3個療程治療，共15次。治療期間禁止使用合并其他精神類藥物及其他治療；禁用對試驗有影響的系統(tǒng)心理治療等。

2.療效評價標準

漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]：本研究采用17項版本，HAMD 大部分項目采用0～4分的5級評分法：無、輕度、中度、重度、很重。少數項目評分為0～2分的3級評分法：無、輕-中度、重度?？偟梅址秶?～54分。

臨床療效總評量表( clinical global impression，CGI)：本研究采用美國國立精神衛(wèi)生研究院(NIMH) 修訂的1976年版本。病情嚴重程度分量表(severity of illness，SI)采用0～7分的8級記分法[9]。評定由經過培訓的專業(yè)人員負責，使用統(tǒng)一的指導語言，評定過程中，工作人員對病人不能理解的語句進行必要的指導，但不做暗示。

3.不良反應評價

治療前及治療第3周末檢查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。

所有病例共觀察3周。由 2 名經過嚴格訓練的精神科主治醫(yī)師分別單獨對兩組治療個體進行評估，在入組時及干預后分別評定癥狀嚴重程度，記錄不良反應。

4.統(tǒng)計學處理

結 果

1、兩組患者的一般情況

年齡、文化程度、胎次、出生嬰兒性別及分娩方式等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組產后抑郁患者一般資料比較

二、兩組患者治療后HAMD-17及CGI-SI評分組間比較：

根據基線干預后，以治療前評分結果為協(xié)變量，去除混雜因素影響，治療后組間協(xié)方差分析表明治療組的抑郁及臨床療效情況均有統(tǒng)計學意義，組間差異顯著，詳見表2。

表2 治療后兩組HAMD-17與CGI-S的組間比較

*Compared to control group,P<0.05

三、安全性

個別患者在 2 周內出現輕微不適，1例頭暈、1例頭痛、1例輕微困倦，持續(xù)時間短且自行緩解。兩組均未發(fā)現血項、心電圖、肝腎功能明顯改變。

討 論

產后抑郁癥是指在產褥期發(fā)生的抑郁，由Pitt 在1968 年首次提出[10]，其病因有生物因素和社會心理因素。產婦分娩后體內激素急劇變化是導致發(fā)生產后抑郁的重要因素，主要與性腺機能減退以及丘腦下部-腦垂體-甲狀腺軸(hypothalamus - pituitary - thyroid axis, HPT軸)的相互作用有關[11]。較公認的觀點認為導致抑郁癥發(fā)作的重要神經遞質是五羥色胺和多巴胺，且產后抑郁癥發(fā)生的生物學基礎是體內激素水平的急劇變化。女性分娩后，雌激素水平迅速下降，雌激素有上調單胺類遞質在下丘腦回收的作用，且能夠降低大腦單胺氧化酶的活性，從而影響多巴胺在中樞神經系統(tǒng)的釋放和傳遞[12]。有學者發(fā)現，產后抑郁組患者五羥色胺水平明顯低于正常產婦，提示五羥色胺水平變化與產后抑郁癥的發(fā)病密切相關[13]。有研究表明，產后存在情緒障礙的產婦其皮質醇水平較高，可使五羥色胺能和去甲腎上腺能降低，多巴胺能升高，產生抑郁癥狀。抑郁癥的實質是由于某些對調節(jié)人體情緒非常重要的神經遞質缺失，而導致情緒障礙。這些神經遞質缺失往往不是因為它們無法生成，而是因為它們生成后被神經元束縛著無法釋放出來。研究發(fā)現[14]抑郁癥患者的腦電平均頻率較正常人低，通常表現為α頻段腦電波興奮不足，通常認為α波是大腦皮質處于清醒安靜狀態(tài)時腦電活動的主要表現。

CES是將電極夾在兩側耳垂既固定在大腦皮膚表面，刺激強度(頻率0.5 Hz、電流10～500 μA)，逐步增加強度直至出現一陣舒服的、微弱的針刺感。CES不同于經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)利用恒定、低強度直流電(通常1—2 mA)作用于靶區(qū)域，因電流的空間分布和電流方向決定刺激的有效性，所以tDCS對電極尺寸和放置的位置有嚴格要求，依據刺激的極性不同引起神經元靜息膜電位的閾下調節(jié)，從而促進神經重塑和修復，改善腦部供血的作用。CES是人的大腦在低強度微量電流的刺激下，對主管心理及情緒活動的下丘腦邊緣系統(tǒng)及網狀結構系統(tǒng)產生直接調節(jié)作用[15]，能有效增強α腦電波的產生[16]，調節(jié)大腦對神經遞質和應激激素的分泌[17]，刺激機體增加五羥色胺、內啡肽、褪黑素的釋放，增強γ- 氨基丁酸的濃度，使副交感神經系統(tǒng)興奮，從而達到一種身體松弛，心情愉快且思維清晰的狀態(tài)，被應用于抑郁、焦慮、失眠等精神疾病的治療中[18, 19]。治療通過引入微量低頻電流來刺激人體以產生有益的治療效果。

Schroeder等[20]對12名正常人進行CES療法，應用腦電單導記錄，在對腦電能量變化進行定量分析時發(fā)現，刺激組比對照組的腦電能量平均功率譜明顯增強。通過CES療法與六種更常用的抗抑郁藥物對比治療抑郁的有效性與安全性，經顱微電流比藥物治療更為有效安全[21]。哈佛大學公共衛(wèi)生學院通過薈萃分析[21]，發(fā)現經顱微電流刺激療法治療單純性抑郁有效率 86.8%，抑郁伴焦慮 94.8%，抑郁伴其他癥狀 89.1%。Murphey[22]等對33名中度抑郁初產婦做了CES治療的臨床研究，發(fā)現她們對使用CES治療或預防抑郁，焦慮和失眠有興趣，應用CES治療效果明顯且安全。

既往 CES 在抑郁癥方面的研究，提示有較好的治療作用，但在產后抑郁方面應用較少。本研究針對輕中度產后抑郁，基線干預后治療組較對照組HAMD及CGI評分組間差異明顯，去除混雜因素，證明CES對產后抑郁有良好的療效，并且安慰劑效應不明顯。另外，CES 沒有中度或嚴重的不良反應[23]?？梢奀ES 治療產后抑郁癥具有較好的安全性，且起效快，療效確切，尤其在短期內迅速改善抑郁障礙，且能避免藥物治療的副作用及不良反應。

本研究為小規(guī)模的前瞻性研究，樣本量有限，隨訪時間短，且暫未把產后重度抑郁納入其中，后續(xù)深入研究中會進一步觀察。