文蛟龍 張璐

唐氏綜合癥，又稱為21—三體綜合征或先天愚型，為常見的染色體疾病，其臨床主要表現(xiàn)為嚴重智力障礙、生長發(fā)育障礙、特殊面容，其發(fā)病率為1/700[1]。目前唐氏患兒出生后尚無有效治療措施，妊娠期唐氏篩查可以降低唐氏患兒的出生風險[2]。一般臨床常通過測定妊娠期孕婦血清游離雌三醇、絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指標聯(lián)合超聲檢查進行唐氏篩查，由檢測結果推算胎兒患病風險，然后以羊水細胞染色體核型確診[3]。近年來，妊娠相關蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A)作為特異性強、靈敏度高的一項血清標記物越來越受臨床關注[4]。最近有研究報道，血清PAPP-A可作為評價產(chǎn)前唐氏篩查的參考指標[5]。因此，本研究對近年收治的150例孕周為9至13周的妊娠期婦女進行研究，通過采用時間分辨熒光分析法測定其血清PAPP-A水平，探討血清PAPP-A在孕早期唐氏篩查中的作用。

對象與方法

1.研究對象

選取2017年6月-2017年12月在本院產(chǎn)科門診建卡立檔進行定期產(chǎn)檢的妊娠期婦女150例，排除妊娠高血壓綜合征、糖尿病、夫妻雙方染色體異常及合并惡性腫瘤、其他嚴重疾病等可能影響研究結果的病例。其中，孕周為9～13周+3且均為單胎，年齡22～41歲，平均年齡(25.9±4.1)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為18.3～30.3 kg/m2，平均BMI指數(shù)(24.2±2.4) kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，且在參與研究前均簽署知情同意書。

2. 方法

分別采集孕婦清晨空腹靜脈血5 ml，經(jīng)江蘇正基儀器有限公司生產(chǎn)的 LC-04B plus離心機離心(1500 rpm，10 min)處理后，取上清液置于-70 ℃的冰箱(生產(chǎn)廠家：山東博科科學儀器有限公司，型號：BDF86V158)中保存待檢。采用時間分辨熒光分析法檢測孕婦血清PAPP-A水平，檢測儀為Wallic公司生產(chǎn)的全自動AutoDELFIA熒光測定儀，試劑盒由Perkin Elmer公司提供，嚴格按照試劑盒要求進行操作。

3. 孕周計算：若孕婦孕前月經(jīng)規(guī)律且周期為28～30天，則孕齡為末次月經(jīng)第一天至采集血液標本當天；若孕婦孕前月經(jīng)不規(guī)律，則孕齡以超聲檢測結果進行估算。

4. 分析指標：血清PAPP-A測定值均以中位數(shù)表示，分析PAPP-A在不同年齡段、不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達水平，利用風險評估軟件推算唐氏綜合征發(fā)生風險，采用羊水細胞染色體核型確診唐氏綜合征。以正常孕早期婦女血清中PAPP-A檢測值作為各孕周PAPP-A正常值，以各孕周PAPP-A正常值的0.43倍作為截斷值[6]，分析血清PAPP-A低于截斷值和高于截斷值的孕早期婦女出現(xiàn)唐氏綜合征的概率，評價PAPP-A對孕早期唐氏篩查的作用。

結果

1.PAPP-A在不同孕周孕婦血清中的表達

孕周為9～13周的婦女中位血清 PAPP-A水平依次為0.91 μg/mL、1.78 μg/mL、2.85 μg/mL、5.22 μg/mL、7.67 μg/mL，由此可見，孕早期婦女血清PAPP-A水平隨孕周增加而呈上升趨勢(P<0.05)，見表1。

表1 PAPP-A在不同孕周孕婦血清中的表達

注：與孕9周比較，aP<0.05；與孕10周比較，bP<0.05；與孕11周比較，cP<0.05；與孕12周比較，dP<0.05

2.PAPP-A在相同孕周不同年齡段孕婦血清中的表達

以孕周為12周的孕婦為例，中位PAPP-A在年齡< 25 歲組、25～30 歲組、31～35歲組及>35歲組孕婦血清中的表達依次為8.45μg/mL、7.22μg/mL、6.03μg/mL、5.24μg/mL ，結果提示，血清PAPP-A水平隨孕婦年齡增長而呈下降趨勢(P<0.05)，見表2。

表2 PAPP-A在相同孕周不同年齡段孕婦血清中的表達

注：與<25組比較，aP<0.05；與25～30組比較，bP<0.05；與31 ～ 35組比較，cP<0.05

3.PAPP-A在相同孕周不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達

以孕周為12周的孕婦為例，中位PAPP-A在BMI指數(shù)< 18.5kg/m2組、18.5～ 24.99 kg/m2組、25～ 27.99 kg/m2組、> 28 kg/m2組孕婦血清中的表達依次為7.54μg/mL、6.02μg/mL、5.14μg/mL、4.23μg/mL，結果提示，孕早期婦女血清PAPP-A水平隨BMI指數(shù)增加而呈下降趨勢(P<0.05)，見表3。

表3 PAPP-A在12孕周不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達

注：與<18.5 組比較，aP<0.05；與18.5～24.99 組比較，bP<0.05；與25～27.99 組比較，cP<0.05

4.妊娠結局分析

在150例孕早期婦女中，有7例孕婦血清PAPP-A水平低于相應孕周截斷值，其中，6例孕婦行羊水細胞染色體核型檢測，2例被診斷為唐氏綜合征，產(chǎn)前診斷率為28.6 %；通過對此7例孕婦產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有3例(42.7%)產(chǎn)婦生育唐氏患兒。另143例血清PAPP-A水平高于相應孕周截斷值的孕婦，產(chǎn)后隨訪均生育健康嬰兒。以上結果表明，孕早期血清PAPP-A水平相對較低的孕婦，其生育唐氏患兒的概率較大。

討論

臨床中，唐氏綜合征主要表現(xiàn)為智力障礙，常伴有其他嚴重畸形。它是一種因染色體異常而誘發(fā)的疾病，按照染色體核型可將該病分為三種類型：單純21三體型、易位型和嵌合型[7-8]。有資料顯示，唐氏患兒白血病的發(fā)病率為健康兒童的15倍，且唐氏患兒容易并發(fā)先心病，對我國出生人口素質(zhì)已造成嚴重影響[9]。目前，唐氏患兒出生后尚無有效治療措施，因此，在妊娠期行唐氏篩查利于降低唐氏患兒的出生率，利于減輕社會和家庭負擔，利于我國出生人口素質(zhì)的提升。因此，做好產(chǎn)前唐氏綜合征篩查具有重要意義。一般臨床常用的唐氏篩查方法為檢測孕周超過13周的婦女血清游離雌三醇、絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指標聯(lián)合超聲檢查推算生育唐氏患兒的風險，再經(jīng)羊水細胞染色體核型確診[10]。

PAPP-A為大分子糖蛋白，源于胎盤滋養(yǎng)層細胞，其作為特異性血清PAPP-A表達強、靈敏度高的一項血清標記物越來越受臨床關注，被認為是妊娠早期唐氏綜合癥篩查的單項有效檢驗指標。近年來有學者報道，經(jīng)唐氏篩查被確診為唐氏綜合癥的孕婦，其血清PAPP-A水平較正常孕婦較低，推測這可能與患者胎盤滋養(yǎng)層細胞功能下降存在相關性[11]。另有學者報道，血清PAPP-A的表達與孕婦的年齡、體重指數(shù)等臨床特征具有一定關系[12]。一般臨床常應用酶聯(lián)免疫吸附劑法測定血清PAPP-A水平，但檢測結果容易受孕婦自身特征因素影響而致使靈敏度和特異度不高，因此，本研究采用時間分辨熒光分析法進行檢測，發(fā)現(xiàn)孕早期婦女血清PAPP-A水平隨孕周增加而呈上升趨勢。許遵鵬等[13]學者研究報道，唐氏綜合征孕婦血清PAPP-A中位數(shù)倍數(shù)值低于健康孕婦，這與本研究結果一致。本研究中，以孕周為12周的孕婦為例，分析PAPP-A在相同孕周孕婦血清中的表達，結果發(fā)現(xiàn)，血清PAPP-A水平隨孕婦年齡增長而呈下降趨勢，且隨BMI指數(shù)增加而呈下降趨勢。由此推斷，血清PAPP-A的表達水平與孕早期婦女的年齡、BMI指數(shù)密切相關。

隨訪結果顯示，孕早期血清PAPP-A水平相對較低的孕婦，其產(chǎn)后生育唐氏患兒的概率較大。因此，孕早期測定血清PAPP-A水平對于降低唐氏患兒的出生具有重要臨床意義。為減少可能影響本研究結果的干擾因素，本研究選取的病例均為單胎孕婦，且均無糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，并且對月經(jīng)不規(guī)律、末次月經(jīng)不確定的孕婦均經(jīng)B超檢查以確定孕周，從而提升產(chǎn)檢篩查的準確率。何躍[14]研究報道，通過對血清PAPP-A表達較低的孕早期婦女隨訪發(fā)現(xiàn)，約60%的產(chǎn)婦生育唐氏患兒，提示孕早期血清PAPP-A表達較低的婦女，其生育唐氏患兒的風險更高。沈建飛等[15]學者研究報道，通過測定血清PAPP-A水平行孕早期唐篩，在檢出率、假陽性率及漏檢率等方面明顯優(yōu)于常規(guī)唐篩方法。相對于傳統(tǒng)唐氏篩查，本研究通過測定孕早期婦女血清PAPP-A水平，可有效提高唐氏篩查檢出率，且對胎兒無創(chuàng)傷，對篩查出的高危人群進一步采取核型確診，避免了對所有孕早期婦女進行有創(chuàng)檢查[16]。目前，臨床唐氏篩查仍存在一定的漏診率和假陽性率，因此，探尋準確而快速的唐氏篩查方法仍然是產(chǎn)前診斷唐氏綜合癥的關鍵所在。

綜上所述，血清妊娠相關蛋白A隨孕早期婦女的年齡和BMI指數(shù)的升高而降低，隨孕周的增加而升高，其可作為孕早期唐氏篩查的一項評價指標，對妊娠結局預判有一定參考價值。雖然產(chǎn)前唐氏篩查不等同于診斷，但以測定血清PAPP-A水平作為唐氏綜合征的篩查方法較為便捷，采集孕早期婦女的外周血便可篩選出高危孕婦，從而降低了產(chǎn)前診斷的盲目性。