文蛟龍 張璐

唐氏綜合癥，又稱為21—三體綜合征或先天愚型，為常見的染色體疾病，其臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重智力障礙、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、特殊面容，其發(fā)病率為1/700[1]。目前唐氏患兒出生后尚無有效治療措施，妊娠期唐氏篩查可以降低唐氏患兒的出生風(fēng)險(xiǎn)[2]。一般臨床常通過測(cè)定妊娠期孕婦血清游離雌三醇、絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指標(biāo)聯(lián)合超聲檢查進(jìn)行唐氏篩查，由檢測(cè)結(jié)果推算胎兒患病風(fēng)險(xiǎn)，然后以羊水細(xì)胞染色體核型確診[3]。近年來，妊娠相關(guān)蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A)作為特異性強(qiáng)、靈敏度高的一項(xiàng)血清標(biāo)記物越來越受臨床關(guān)注[4]。最近有研究報(bào)道，血清PAPP-A可作為評(píng)價(jià)產(chǎn)前唐氏篩查的參考指標(biāo)[5]。因此，本研究對(duì)近年收治的150例孕周為9至13周的妊娠期婦女進(jìn)行研究，通過采用時(shí)間分辨熒光分析法測(cè)定其血清PAPP-A水平，探討血清PAPP-A在孕早期唐氏篩查中的作用。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

選取2017年6月-2017年12月在本院產(chǎn)科門診建卡立檔進(jìn)行定期產(chǎn)檢的妊娠期婦女150例，排除妊娠高血壓綜合征、糖尿病、夫妻雙方染色體異常及合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重疾病等可能影響研究結(jié)果的病例。其中，孕周為9～13周+3且均為單胎，年齡22～41歲，平均年齡(25.9±4.1)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)為18.3～30.3 kg/m2，平均BMI指數(shù)(24.2±2.4) kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且在參與研究前均簽署知情同意書。

2. 方法

分別采集孕婦清晨空腹靜脈血5 ml，經(jīng)江蘇正基儀器有限公司生產(chǎn)的 LC-04B plus離心機(jī)離心(1500 rpm，10 min)處理后，取上清液置于-70 ℃的冰箱(生產(chǎn)廠家：山東博科科學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：BDF86V158)中保存待檢。采用時(shí)間分辨熒光分析法檢測(cè)孕婦血清PAPP-A水平，檢測(cè)儀為Wallic公司生產(chǎn)的全自動(dòng)AutoDELFIA熒光測(cè)定儀，試劑盒由Perkin Elmer公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行操作。

3. 孕周計(jì)算：若孕婦孕前月經(jīng)規(guī)律且周期為28～30天，則孕齡為末次月經(jīng)第一天至采集血液標(biāo)本當(dāng)天；若孕婦孕前月經(jīng)不規(guī)律，則孕齡以超聲檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行估算。

4. 分析指標(biāo)：血清PAPP-A測(cè)定值均以中位數(shù)表示，分析PAPP-A在不同年齡段、不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達(dá)水平，利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件推算唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采用羊水細(xì)胞染色體核型確診唐氏綜合征。以正常孕早期婦女血清中PAPP-A檢測(cè)值作為各孕周PAPP-A正常值，以各孕周PAPP-A正常值的0.43倍作為截?cái)嘀礫6]，分析血清PAPP-A低于截?cái)嘀岛透哂诮財(cái)嘀档脑性缙趮D女出現(xiàn)唐氏綜合征的概率，評(píng)價(jià)PAPP-A對(duì)孕早期唐氏篩查的作用。

結(jié)果

1.PAPP-A在不同孕周孕婦血清中的表達(dá)

孕周為9～13周的婦女中位血清 PAPP-A水平依次為0.91 μg/mL、1.78 μg/mL、2.85 μg/mL、5.22 μg/mL、7.67 μg/mL，由此可見，孕早期婦女血清PAPP-A水平隨孕周增加而呈上升趨勢(shì)(P<0.05)，見表1。

表1 PAPP-A在不同孕周孕婦血清中的表達(dá)

注：與孕9周比較，aP<0.05；與孕10周比較，bP<0.05；與孕11周比較，cP<0.05；與孕12周比較，dP<0.05

2.PAPP-A在相同孕周不同年齡段孕婦血清中的表達(dá)

以孕周為12周的孕婦為例，中位PAPP-A在年齡< 25 歲組、25～30 歲組、31～35歲組及>35歲組孕婦血清中的表達(dá)依次為8.45μg/mL、7.22μg/mL、6.03μg/mL、5.24μg/mL ，結(jié)果提示，血清PAPP-A水平隨孕婦年齡增長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，見表2。

表2 PAPP-A在相同孕周不同年齡段孕婦血清中的表達(dá)

注：與<25組比較，aP<0.05；與25～30組比較，bP<0.05；與31 ～ 35組比較，cP<0.05

3.PAPP-A在相同孕周不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達(dá)

以孕周為12周的孕婦為例，中位PAPP-A在BMI指數(shù)< 18.5kg/m2組、18.5～ 24.99 kg/m2組、25～ 27.99 kg/m2組、> 28 kg/m2組孕婦血清中的表達(dá)依次為7.54μg/mL、6.02μg/mL、5.14μg/mL、4.23μg/mL，結(jié)果提示，孕早期婦女血清PAPP-A水平隨BMI指數(shù)增加而呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，見表3。

表3 PAPP-A在12孕周不同BMI指數(shù)孕婦血清中的表達(dá)

注：與<18.5 組比較，aP<0.05；與18.5～24.99 組比較，bP<0.05；與25～27.99 組比較，cP<0.05

4.妊娠結(jié)局分析

在150例孕早期婦女中，有7例孕婦血清PAPP-A水平低于相應(yīng)孕周截?cái)嘀?，其中?例孕婦行羊水細(xì)胞染色體核型檢測(cè)，2例被診斷為唐氏綜合征，產(chǎn)前診斷率為28.6 %；通過對(duì)此7例孕婦產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有3例(42.7%)產(chǎn)婦生育唐氏患兒。另143例血清PAPP-A水平高于相應(yīng)孕周截?cái)嘀档脑袐D，產(chǎn)后隨訪均生育健康嬰兒。以上結(jié)果表明，孕早期血清PAPP-A水平相對(duì)較低的孕婦，其生育唐氏患兒的概率較大。

討論

臨床中，唐氏綜合征主要表現(xiàn)為智力障礙，常伴有其他嚴(yán)重畸形。它是一種因染色體異常而誘發(fā)的疾病，按照染色體核型可將該病分為三種類型：?jiǎn)渭?1三體型、易位型和嵌合型[7-8]。有資料顯示，唐氏患兒白血病的發(fā)病率為健康兒童的15倍，且唐氏患兒容易并發(fā)先心病，對(duì)我國(guó)出生人口素質(zhì)已造成嚴(yán)重影響[9]。目前，唐氏患兒出生后尚無有效治療措施，因此，在妊娠期行唐氏篩查利于降低唐氏患兒的出生率，利于減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，利于我國(guó)出生人口素質(zhì)的提升。因此，做好產(chǎn)前唐氏綜合征篩查具有重要意義。一般臨床常用的唐氏篩查方法為檢測(cè)孕周超過13周的婦女血清游離雌三醇、絨毛膜促性腺激素及甲胎蛋白等指標(biāo)聯(lián)合超聲檢查推算生育唐氏患兒的風(fēng)險(xiǎn)，再經(jīng)羊水細(xì)胞染色體核型確診[10]。

PAPP-A為大分子糖蛋白，源于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞，其作為特異性血清PAPP-A表達(dá)強(qiáng)、靈敏度高的一項(xiàng)血清標(biāo)記物越來越受臨床關(guān)注，被認(rèn)為是妊娠早期唐氏綜合癥篩查的單項(xiàng)有效檢驗(yàn)指標(biāo)。近年來有學(xué)者報(bào)道，經(jīng)唐氏篩查被確診為唐氏綜合癥的孕婦，其血清PAPP-A水平較正常孕婦較低，推測(cè)這可能與患者胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞功能下降存在相關(guān)性[11]。另有學(xué)者報(bào)道，血清PAPP-A的表達(dá)與孕婦的年齡、體重指數(shù)等臨床特征具有一定關(guān)系[12]。一般臨床常應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附劑法測(cè)定血清PAPP-A水平，但檢測(cè)結(jié)果容易受孕婦自身特征因素影響而致使靈敏度和特異度不高，因此，本研究采用時(shí)間分辨熒光分析法進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)孕早期婦女血清PAPP-A水平隨孕周增加而呈上升趨勢(shì)。許遵鵬等[13]學(xué)者研究報(bào)道，唐氏綜合征孕婦血清PAPP-A中位數(shù)倍數(shù)值低于健康孕婦，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，以孕周為12周的孕婦為例，分析PAPP-A在相同孕周孕婦血清中的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清PAPP-A水平隨孕婦年齡增長(zhǎng)而呈下降趨勢(shì)，且隨BMI指數(shù)增加而呈下降趨勢(shì)。由此推斷，血清PAPP-A的表達(dá)水平與孕早期婦女的年齡、BMI指數(shù)密切相關(guān)。

隨訪結(jié)果顯示，孕早期血清PAPP-A水平相對(duì)較低的孕婦，其產(chǎn)后生育唐氏患兒的概率較大。因此，孕早期測(cè)定血清PAPP-A水平對(duì)于降低唐氏患兒的出生具有重要臨床意義。為減少可能影響本研究結(jié)果的干擾因素，本研究選取的病例均為單胎孕婦，且均無糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，并且對(duì)月經(jīng)不規(guī)律、末次月經(jīng)不確定的孕婦均經(jīng)B超檢查以確定孕周，從而提升產(chǎn)檢篩查的準(zhǔn)確率。何躍[14]研究報(bào)道，通過對(duì)血清PAPP-A表達(dá)較低的孕早期婦女隨訪發(fā)現(xiàn)，約60%的產(chǎn)婦生育唐氏患兒，提示孕早期血清PAPP-A表達(dá)較低的婦女，其生育唐氏患兒的風(fēng)險(xiǎn)更高。沈建飛等[15]學(xué)者研究報(bào)道，通過測(cè)定血清PAPP-A水平行孕早期唐篩，在檢出率、假陽(yáng)性率及漏檢率等方面明顯優(yōu)于常規(guī)唐篩方法。相對(duì)于傳統(tǒng)唐氏篩查，本研究通過測(cè)定孕早期婦女血清PAPP-A水平，可有效提高唐氏篩查檢出率，且對(duì)胎兒無創(chuàng)傷，對(duì)篩查出的高危人群進(jìn)一步采取核型確診，避免了對(duì)所有孕早期婦女進(jìn)行有創(chuàng)檢查[16]。目前，臨床唐氏篩查仍存在一定的漏診率和假陽(yáng)性率，因此，探尋準(zhǔn)確而快速的唐氏篩查方法仍然是產(chǎn)前診斷唐氏綜合癥的關(guān)鍵所在。

綜上所述，血清妊娠相關(guān)蛋白A隨孕早期婦女的年齡和BMI指數(shù)的升高而降低，隨孕周的增加而升高，其可作為孕早期唐氏篩查的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)妊娠結(jié)局預(yù)判有一定參考價(jià)值。雖然產(chǎn)前唐氏篩查不等同于診斷，但以測(cè)定血清PAPP-A水平作為唐氏綜合征的篩查方法較為便捷，采集孕早期婦女的外周血便可篩選出高危孕婦，從而降低了產(chǎn)前診斷的盲目性。