毛懿,方填元,宮明蓮,安濤,喬樹賓,楊躍進(jìn)
冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)的逆向介入常規(guī)采用兩個(gè)動(dòng)脈入路和大型號(hào)指引導(dǎo)管完成。通常情況常規(guī)使用股動(dòng)脈作為大腔指引導(dǎo)管對(duì)側(cè)介入入路[1]。在已經(jīng)完全肝素化的情況下,大直徑鞘管經(jīng)股動(dòng)脈入路非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥,直接威脅手術(shù)安全。目前,已有大量文獻(xiàn)論證了經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CTO逆向介入治療的可行性[2]。也有少數(shù)病例經(jīng)橈動(dòng)脈7Fr單指引導(dǎo)管,利用同側(cè)間隔支側(cè)支治療左前降支 CTO的成功報(bào)道[3]。但目前僅有個(gè)別日本專家報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管治療有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動(dòng)脈CTO的技術(shù)[4]。我們通過總結(jié)本中心4例CTO病例資料,闡明6 Fr單指引導(dǎo)管逆向開通有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動(dòng)脈CTO的技術(shù)要點(diǎn)。
本研究共收集由2位術(shù)者于2017年1月至2018年1月期間完成的4例經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管逆向開通CTO的病例,患者臨床資料詳見表1?;颊吣挲g均小于65歲,閉塞血管的側(cè)支較好,但都不是Ⅲ級(jí)側(cè)支;同側(cè)側(cè)支血管全部為心外膜側(cè)支,且成角嚴(yán)重,全部>90°;所有病變都是在正向介入操作超過30 min、失敗的情況下改為逆向操作。
表1 4例患者的臨床資料
4例患者的手術(shù)操作資料見表2。手術(shù)操作全部經(jīng)橈動(dòng)脈途徑、6 Fr EBU大腔導(dǎo)管完成。操作上全部是采用經(jīng)同側(cè)心外膜側(cè)支血管,通過逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管;正向?qū)Ыz亦經(jīng)過同一大腔導(dǎo)管進(jìn)入;然后逆向?qū)Ыz采取對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)或控制性前向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)(CART)通過閉塞病變;最后采取RG3導(dǎo)絲或者Rendezvous技術(shù),完成體外化,見圖1。
表2 4例患者的手術(shù)操作資料
圖1 4例患者單指引導(dǎo)管逆向經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中造影圖像
CTO逆向操作常規(guī)采用兩根指引導(dǎo)管,以方便完成體外化過程[5]。在對(duì)左冠狀動(dòng)脈同側(cè)血管CTO逆向操作時(shí),要采取雙指引導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)入左冠竇操作,既同軸差,又容易損傷左主干。我們的實(shí)踐證明,6 Fr單指引導(dǎo)管操作即可勝任同側(cè)側(cè)支的逆向操作,安全性良好,不易發(fā)生左主干損傷;且在合理安排器械使用順序的情況下,可以應(yīng)用CART技術(shù)[6-7],順利完成逆向?qū)Ыz通過閉塞病變;也可以應(yīng)用Rendezvous技術(shù)完成導(dǎo)絲體外化[8-10]。本研究4例患者都是先行正向介入失敗,后改為逆向操作手術(shù),都在3 h內(nèi)完成手術(shù),曝光時(shí)間都<90 min,射線量基本在可控范圍內(nèi)。因此,我們認(rèn)為,在對(duì)同側(cè)側(cè)支形成的CTO逆向操作時(shí),可先試用單指引導(dǎo)管路徑進(jìn)行,無(wú)法完成時(shí),再開通另一入路,進(jìn)入第二根指引導(dǎo)管完成操作,這是完全可行的。
盡管上述操作在技術(shù)上安全、可行,但也有潛在的缺點(diǎn)。6 Fr單指引導(dǎo)管操作一旦需要進(jìn)行CART操作技術(shù)時(shí),需取出逆向Corsail微導(dǎo)管,以給沿正向?qū)Ыz推進(jìn)球囊提供空間,這可能造成“裸”導(dǎo)絲損傷側(cè)支血管的風(fēng)險(xiǎn)。所以在逆向操作時(shí),應(yīng)盡量采取對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù),使逆向?qū)Ыz通過閉塞病變。
我們的實(shí)踐表明,對(duì)于有同側(cè)側(cè)支的CTO,經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管逆向介入治療是安全、有效、可行的操作技術(shù),可以有效減少動(dòng)脈穿刺置管,簡(jiǎn)化手術(shù)操作過程,值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突