毛懿，方填元，宮明蓮，安濤，喬樹賓，楊躍進

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）的逆向介入常規(guī)采用兩個動脈入路和大型號指引導管完成。通常情況常規(guī)使用股動脈作為大腔指引導管對側(cè)介入入路[1]。在已經(jīng)完全肝素化的情況下，大直徑鞘管經(jīng)股動脈入路非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，直接威脅手術安全。目前，已有大量文獻論證了經(jīng)橈動脈入路行CTO逆向介入治療的可行性[2]。也有少數(shù)病例經(jīng)橈動脈7Fr單指引導管，利用同側(cè)間隔支側(cè)支治療左前降支 CTO的成功報道[3]。但目前僅有個別日本專家報道了經(jīng)橈動脈6 Fr單指引導管治療有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動脈CTO的技術[4]。我們通過總結(jié)本中心4例CTO病例資料，闡明6 Fr單指引導管逆向開通有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動脈CTO的技術要點。

1 病例資料

本研究共收集由2位術者于2017年1月至2018年1月期間完成的4例經(jīng)橈動脈6 Fr單指引導管逆向開通CTO的病例，患者臨床資料詳見表1。患者年齡均小于65歲，閉塞血管的側(cè)支較好，但都不是Ⅲ級側(cè)支；同側(cè)側(cè)支血管全部為心外膜側(cè)支，且成角嚴重，全部＞90°；所有病變都是在正向介入操作超過30 min、失敗的情況下改為逆向操作。

表1 4例患者的臨床資料

2 手術操作結(jié)果

4例患者的手術操作資料見表2。手術操作全部經(jīng)橈動脈途徑、6 Fr EBU大腔導管完成。操作上全部是采用經(jīng)同側(cè)心外膜側(cè)支血管，通過逆向?qū)Ыz和微導管；正向?qū)Ыz亦經(jīng)過同一大腔導管進入；然后逆向?qū)Ыz采取對吻導絲技術或控制性前向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術（CART）通過閉塞病變；最后采取RG3導絲或者Rendezvous技術，完成體外化,見圖1。

表2 4例患者的手術操作資料

圖1 4例患者單指引導管逆向經(jīng)皮冠狀動脈介入術中造影圖像

3 討論

CTO逆向操作常規(guī)采用兩根指引導管,以方便完成體外化過程[5]。在對左冠狀動脈同側(cè)血管CTO逆向操作時，要采取雙指引導管同時進入左冠竇操作，既同軸差，又容易損傷左主干。我們的實踐證明，6 Fr單指引導管操作即可勝任同側(cè)側(cè)支的逆向操作，安全性良好，不易發(fā)生左主干損傷；且在合理安排器械使用順序的情況下，可以應用CART技術[6-7]，順利完成逆向?qū)Ыz通過閉塞病變；也可以應用Rendezvous技術完成導絲體外化[8-10]。本研究4例患者都是先行正向介入失敗，后改為逆向操作手術，都在3 h內(nèi)完成手術，曝光時間都＜90 min，射線量基本在可控范圍內(nèi)。因此，我們認為，在對同側(cè)側(cè)支形成的CTO逆向操作時，可先試用單指引導管路徑進行，無法完成時，再開通另一入路，進入第二根指引導管完成操作，這是完全可行的。

盡管上述操作在技術上安全、可行，但也有潛在的缺點。6 Fr單指引導管操作一旦需要進行CART操作技術時，需取出逆向Corsail微導管,以給沿正向?qū)Ыz推進球囊提供空間，這可能造成“裸”導絲損傷側(cè)支血管的風險。所以在逆向操作時，應盡量采取對吻導絲技術，使逆向?qū)Ыz通過閉塞病變。

我們的實踐表明，對于有同側(cè)側(cè)支的CTO，經(jīng)橈動脈6 Fr單指引導管逆向介入治療是安全、有效、可行的操作技術，可以有效減少動脈穿刺置管，簡化手術操作過程，值得進一步推廣和應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突