毛懿，方填元，宮明蓮，安濤，喬樹賓，楊躍進(jìn)

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（CTO）的逆向介入常規(guī)采用兩個(gè)動(dòng)脈入路和大型號(hào)指引導(dǎo)管完成。通常情況常規(guī)使用股動(dòng)脈作為大腔指引導(dǎo)管對(duì)側(cè)介入入路[1]。在已經(jīng)完全肝素化的情況下，大直徑鞘管經(jīng)股動(dòng)脈入路非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，直接威脅手術(shù)安全。目前，已有大量文獻(xiàn)論證了經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CTO逆向介入治療的可行性[2]。也有少數(shù)病例經(jīng)橈動(dòng)脈7Fr單指引導(dǎo)管，利用同側(cè)間隔支側(cè)支治療左前降支 CTO的成功報(bào)道[3]。但目前僅有個(gè)別日本專家報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管治療有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動(dòng)脈CTO的技術(shù)[4]。我們通過總結(jié)本中心4例CTO病例資料，闡明6 Fr單指引導(dǎo)管逆向開通有同側(cè)側(cè)支的左冠狀動(dòng)脈CTO的技術(shù)要點(diǎn)。

1 病例資料

本研究共收集由2位術(shù)者于2017年1月至2018年1月期間完成的4例經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管逆向開通CTO的病例，患者臨床資料詳見表1?；颊吣挲g均小于65歲，閉塞血管的側(cè)支較好，但都不是Ⅲ級(jí)側(cè)支；同側(cè)側(cè)支血管全部為心外膜側(cè)支，且成角嚴(yán)重，全部＞90°；所有病變都是在正向介入操作超過30 min、失敗的情況下改為逆向操作。

表1 4例患者的臨床資料

2 手術(shù)操作結(jié)果

4例患者的手術(shù)操作資料見表2。手術(shù)操作全部經(jīng)橈動(dòng)脈途徑、6 Fr EBU大腔導(dǎo)管完成。操作上全部是采用經(jīng)同側(cè)心外膜側(cè)支血管，通過逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管；正向?qū)Ыz亦經(jīng)過同一大腔導(dǎo)管進(jìn)入；然后逆向?qū)Ыz采取對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)或控制性前向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（CART）通過閉塞病變；最后采取RG3導(dǎo)絲或者Rendezvous技術(shù)，完成體外化,見圖1。

表2 4例患者的手術(shù)操作資料

圖1 4例患者單指引導(dǎo)管逆向經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中造影圖像

3 討論

CTO逆向操作常規(guī)采用兩根指引導(dǎo)管,以方便完成體外化過程[5]。在對(duì)左冠狀動(dòng)脈同側(cè)血管CTO逆向操作時(shí)，要采取雙指引導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)入左冠竇操作，既同軸差，又容易損傷左主干。我們的實(shí)踐證明，6 Fr單指引導(dǎo)管操作即可勝任同側(cè)側(cè)支的逆向操作，安全性良好，不易發(fā)生左主干損傷；且在合理安排器械使用順序的情況下，可以應(yīng)用CART技術(shù)[6-7]，順利完成逆向?qū)Ыz通過閉塞病變；也可以應(yīng)用Rendezvous技術(shù)完成導(dǎo)絲體外化[8-10]。本研究4例患者都是先行正向介入失敗，后改為逆向操作手術(shù)，都在3 h內(nèi)完成手術(shù)，曝光時(shí)間都＜90 min，射線量基本在可控范圍內(nèi)。因此，我們認(rèn)為，在對(duì)同側(cè)側(cè)支形成的CTO逆向操作時(shí)，可先試用單指引導(dǎo)管路徑進(jìn)行，無(wú)法完成時(shí)，再開通另一入路，進(jìn)入第二根指引導(dǎo)管完成操作，這是完全可行的。

盡管上述操作在技術(shù)上安全、可行，但也有潛在的缺點(diǎn)。6 Fr單指引導(dǎo)管操作一旦需要進(jìn)行CART操作技術(shù)時(shí)，需取出逆向Corsail微導(dǎo)管,以給沿正向?qū)Ыz推進(jìn)球囊提供空間，這可能造成“裸”導(dǎo)絲損傷側(cè)支血管的風(fēng)險(xiǎn)。所以在逆向操作時(shí)，應(yīng)盡量采取對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)，使逆向?qū)Ыz通過閉塞病變。

我們的實(shí)踐表明，對(duì)于有同側(cè)側(cè)支的CTO，經(jīng)橈動(dòng)脈6 Fr單指引導(dǎo)管逆向介入治療是安全、有效、可行的操作技術(shù)，可以有效減少動(dòng)脈穿刺置管，簡(jiǎn)化手術(shù)操作過程，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突