章金鵬

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，常見(jiàn)于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如反復(fù)發(fā)生的大面積心肌梗死患者、擴(kuò)張型心肌病患者、嚴(yán)重高血壓心臟病等患者，常規(guī)抗心力衰竭治療(利尿和強(qiáng)心劑治療、控制飲食、臥床休息等)效果不明顯，加用正性肌力藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴(kuò)血管藥也只能部分改善患者癥狀[1，2]，而且洋地黃治療心力衰竭的治療劑量與中毒劑量非常接近，使用不當(dāng)，極易出現(xiàn)洋地黃中毒[3]。近些年，臨床采用重組腦鈉肽治療心力衰竭有較好療效，臨床有較多報(bào)道[4]。本文觀察53例頑固性心力衰竭患者采用重組腦鈉肽聯(lián)合常規(guī)治療的臨床效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心功能指標(biāo)的影響，進(jìn)一步豐富腦鈉肽治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象及方法

1.1 病例資料和分組

選取2016-01—2018-03本院心血管內(nèi)科收治的106例頑固性心力衰竭患者為研究對(duì)象。頑固性心力衰竭診斷符合2004年美國(guó)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且內(nèi)科學(xué)常規(guī)治療效果不佳或無(wú)效。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和觀察組各53例。對(duì)照組男37例，女16例；年齡46—75歲，平均60.2±12.5歲；觀察組男39例，女14例，年齡45-72歲，平均56.1±10.4歲。兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)肝、腎功能嚴(yán)重不全；(2)合并二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病、先天性心臟病、病毒性心肌炎；(3)惡性腫瘤；(4)全身感染性疾病。

1.2 臨床治療方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)方法治療，即給予患者洋地黃類強(qiáng)心劑、螺內(nèi)酯和呋塞米利尿、血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，嚴(yán)格限制食鹽攝入，予以氧氣吸入，連續(xù)一周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予重組腦鈉肽(批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，成都諾迪康生物制藥有限公司，0.5mg/支)治療，首次負(fù)荷靜脈注射劑量為1.5—2.0μg/kg，隨后用0.0075—0.01μg/(kg/min)維持劑量靜脈泵注48h。

1.3 臨床療效判定

參照陳佳艷等[7]的方法，對(duì)兩組患者治療一周后臨床療效進(jìn)行評(píng)估。顯效：肺部干啰音、濕啰音明顯消失，心功能提升2級(jí)或1級(jí)；有效：病患肺部干啰音、濕啰音明顯降低，心功能提升1級(jí)；無(wú)效：心功能級(jí)別無(wú)明顯變化；惡化：心功能級(jí)別下降≥1級(jí)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)和方法

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：患者入院時(shí)均安置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管[8]，分別于治療前及治療一周后監(jiān)測(cè)記錄其肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、右心房壓(RAP)、中心靜脈壓(CVP)水平。心功能指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲儀(SA-6000CMT型，上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司；凸陣探頭3.0兆赫和4.0兆赫，線陣探頭7.5兆赫；探測(cè)深度≥80mm，縱向≤1mm，橫向≤1—4mm)觀測(cè)兩組患者治療前及治療一周后心功能參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.5 不良反應(yīng)觀察

觀察兩組患者用藥后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況，包括惡心、嘔吐、心律失常、頭痛及記憶力減退等的發(fā)生例數(shù)。不良反應(yīng)發(fā)生率=各組不良反應(yīng)發(fā)生病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

治療一周后對(duì)照組顯效10例，有效18例；觀察組顯效12例，有效36例，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各53例患者總有效率比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.01

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

治療前兩組患者PCWP、RAP、CVP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后兩組患者各指標(biāo)均較同組治療前下降，且觀察組治療后水平更加低于治療后對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>5.239，P均<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較均=53)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平比較

治療前兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者LVEF水平較同組治療前升高，LVEDD、LVESD較同組治療前降低，且觀察組治療后各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于治療后對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>2.597，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者心功能指標(biāo)水平比較均=53)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組3例發(fā)生不良反應(yīng)，對(duì)照組13例發(fā)生發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組各53例患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.01

3 討 論

心力衰竭患者多于休息時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭，心率加快、發(fā)紺、四肢厥冷、嚴(yán)重低血壓、高度水腫，心功能通常為Ⅳ級(jí)。臨床研究[9]表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活，收縮血管平滑肌，增強(qiáng)阻力，加重心臟負(fù)荷，加快腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌及合成醛固酮，可加重心力衰竭程度，臨床常規(guī)治療措施為限制水鈉攝入、利尿、強(qiáng)心等，但對(duì)頑固性心力衰竭患者效果不佳，而聯(lián)合應(yīng)用重組腦鈉肽可獲得較好療效[4]。

本研究中，觀察組患者臨床總有效率為90.57%，對(duì)照組僅為52.83%，前者明顯高于后者(P<0.01)，與張帥等[10]的觀察結(jié)果相似(85.19%)。進(jìn)一步表明常規(guī)治療聯(lián)合重組腦鈉肽可提高治療效果。其機(jī)制在于重組腦鈉肽可間接作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮、細(xì)胞內(nèi)皮素、心肌細(xì)胞及去甲腎上腺素等水平下降，同時(shí)提升腎小球?yàn)V過(guò)率，加速水鈉排泄，加之腦鈉肽無(wú)正性肌力效果，故不增加心肌負(fù)荷，進(jìn)而緩解頑固性心力衰竭患者臨床癥狀[11]。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)PCWP水平反映左心室充盈壓力，若左心出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、左心室射血能力降低時(shí)，PCWP水平升高； RAP顯示右心房血液容量，其水平代表右心室功能狀態(tài)；CVP為上、下腔靜脈通過(guò)右心房的壓力。頑固性心力衰竭患者這些指標(biāo)均會(huì)出現(xiàn)顯著異常。本文結(jié)果顯示，兩組患者治療前PCWP、RAP、CVP均處于高水平，治療后顯著下降(P<0.01)，且觀察組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。心功能指標(biāo)亦如血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)得以明顯改善，LVEF高于對(duì)照組治療后，LVEDD和LVESD低于對(duì)照組治療后(P<0.01)。表明重組腦鈉肽聯(lián)合常規(guī)治療可從多方面提高頑固性心力衰竭患者的心功能等級(jí)[12]。這些結(jié)果也與王勝?gòu)?qiáng)等[13]結(jié)論基本相同。

綜上所述，常規(guī)藥物聯(lián)合重組腦鈉肽治療頑固性心力衰竭療效顯著，能有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心功能，提高心功能分級(jí)，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)藥物治療，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。