趙婧　王興臣 　譚穎　劉杰　 韓興軍

摘 要：目的： 探討改良型Mini-CEX在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床踐教學(xué)中應(yīng)用的積極意義。方法： 對(duì)2017年12月至2019年2月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科進(jìn)行中醫(yī)規(guī)培的100名腦病專業(yè)規(guī)培學(xué)員于入科、入科1月、出科分別進(jìn)行1次改良型Mini-CEX評(píng)估，分別比較入科與入科1月、出科及入科1月與出科的改良型Mini-CEX 7項(xiàng)分值。結(jié)果：經(jīng)過(guò)改良型Mini-CEX評(píng)價(jià)與反饋，規(guī)培學(xué)員入科1月及出科7項(xiàng)分值均明顯高于入科分值。結(jié)論：在中醫(yī)規(guī)培臨床踐教學(xué)過(guò)程中，改良型Mini-CEX的應(yīng)用有助于規(guī)培學(xué)員各項(xiàng)臨床實(shí)踐能力及崗位勝任力的顯著提高。

關(guān)鍵詞：改良型Mini-CEX 中醫(yī)規(guī)培 臨床踐教學(xué)

中圖分類號(hào)：R4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-9082（2019）08-0-01

住院醫(yī)師規(guī)培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后步入臨床崗位前的職業(yè)培訓(xùn)期，是國(guó)際通行醫(yī)學(xué)教育模式中起承上啟下的教育階段[1]，更是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生臨床實(shí)踐能力及職業(yè)勝任力的攻堅(jiān)階段。鑒于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以素質(zhì)、能力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)與傳統(tǒng)的理論考核體系存在結(jié)構(gòu)性矛盾，在中醫(yī)規(guī)培臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，一種可以激發(fā)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其具有個(gè)體化傳承特點(diǎn)的中醫(yī)臨證思維、促進(jìn)其終身學(xué)習(xí)能力的新型考核評(píng)價(jià)-反饋體系亟待建立[2]。

Mini-CEX是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)的迷你臨床評(píng)價(jià)量表，其評(píng)估項(xiàng)目包括病史采集，體格檢查，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，醫(yī)患交流，臨床診斷，治療方案，整體評(píng)價(jià)等7種能力。筆者以往的研究將中醫(yī)四診和辨證論治、理法方藥植入Mini-CEX，作為改良型的Mini-CEX，應(yīng)用于本科生臨床教學(xué)，取得了較好的效果及滿意度。規(guī)培學(xué)員已從學(xué)校走向臨床，具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)及更全面的思考力，更能從改良型Mini-CEX的評(píng)價(jià)-反饋過(guò)程中獲益，故本研究把改良型Mini-CEX評(píng)估應(yīng)用于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床踐教學(xué)過(guò)程中，取得了較好效果。

一、研究對(duì)象

隨機(jī)選擇2017年12月至2019年2月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科進(jìn)行中醫(yī)規(guī)培的腦病專業(yè)規(guī)培學(xué)員100名（男56名，女44名）。每名學(xué)員于腦病科轉(zhuǎn)科時(shí)間為2個(gè)月。

二、研究方法

1.師資培訓(xùn)：腦病科中醫(yī)規(guī)培帶教導(dǎo)師（規(guī)培導(dǎo)師）統(tǒng)一在腦病科由主任醫(yī)師進(jìn)行4次培訓(xùn)、4次模擬考核， 通過(guò)具體實(shí)例培訓(xùn)評(píng)分及反饋方法，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，縮小評(píng)價(jià)差異，盡量達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)培導(dǎo)師評(píng)價(jià)的一致。

2.改良型Mini-CEX評(píng)測(cè)方法：（1）改良型Mini-CEX制定：本研究主要參照李劍等制定的華山版Mini-CEX [3]，結(jié)合國(guó)內(nèi)中醫(yī)院校的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，制定改良型Mini-CEX，包括7方面：①中醫(yī)四診：考查規(guī)培學(xué)員分別從望、聞、問(wèn)、切全面收集病情資料的能力 [4]。②病史采集與體格檢查：考查規(guī)培學(xué)員能否針對(duì)個(gè)體化患者進(jìn)行有側(cè)重而全面的詢問(wèn)及檢查，檢查前是否進(jìn)行告知，能否實(shí)施正確、有序、合理的操作步驟。③溝通技能與人文關(guān)懷：溝通技能考查規(guī)培學(xué)員能否合理解釋對(duì)患者實(shí)施檢查及治療的原因，能否與患者及患者家屬建立穩(wěn)定的互信關(guān)系。人文關(guān)懷考查規(guī)培學(xué)員診療過(guò)程是否能充分表現(xiàn)愛傷意識(shí)，真正的關(guān)心、尊重患者、保護(hù)患者隱私。④臨床判斷：考查學(xué)生能否歸納病史及體格檢查資料，判讀輔助檢查結(jié)果，排除鑒別診斷，提出正確的診斷及治療方案。⑤辯證論治及理法方藥：考查規(guī)培學(xué)員能否把四診收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，確定相應(yīng)的治療方法。⑥組織效能：考查學(xué)生診療患者的及時(shí)性、合理性及適時(shí)性。⑦整體表現(xiàn)：主要考查學(xué)生醫(yī)德、整合、判斷、效率等整體表現(xiàn)。該評(píng)估表采用9分制評(píng)分，不合要求：1-3分，合乎要求：4-6分;優(yōu)秀：7-9分。（2）在病房隨機(jī)抽取在院患者。在規(guī)培導(dǎo)師直接觀察下，由規(guī)培學(xué)員對(duì)患者執(zhí)行自我介紹、面談、體格檢查、解釋、健教等一系列例行醫(yī)療工作。每位規(guī)培學(xué)員給予25分鐘考核時(shí)間， 離開病患后，規(guī)培導(dǎo)師立即進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并予以反饋。將結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于評(píng)語(yǔ)欄上（約 5-10 分鐘）。對(duì)100名規(guī)培學(xué)員分別于入科、入科1月、出科進(jìn)行1次改良型Mini-CEX評(píng)估，測(cè)評(píng)時(shí)間約20-25分鐘，反饋時(shí)間為10-15分鐘。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：收集改良型Mini-CEX評(píng)估表， 將考核的評(píng)估時(shí)間、反饋時(shí)間、7項(xiàng)分值結(jié)果記入Excel文檔， 用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用配對(duì)樣本T檢驗(yàn)，分別比較規(guī)培學(xué)員入科與入科1月、出科及入科、入科1月與出科的7項(xiàng)分值，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.結(jié)果：與入科時(shí)比較，經(jīng)過(guò)改良型Mini-CEX評(píng)價(jià)與反饋，入科1月與出科時(shí)7項(xiàng)分值均明顯提高（P=0.00）<0.01， 差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與入科1月比較，經(jīng)過(guò)再次改良型Mini-CEX評(píng)價(jià)與反饋，出科時(shí)除臨床判斷項(xiàng)目比較（P=0.317）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他項(xiàng)目出科分值均明顯高于入科1月評(píng)估分?jǐn)?shù)（P=0.00）<0.01，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見下表。

三、討論

在與規(guī)培學(xué)員的交流反饋中， 規(guī)培學(xué)員對(duì)Mini-CEX教學(xué)方法持肯定態(tài)度， 尤其是Mini-CEX的即時(shí)反饋， 可以及時(shí)對(duì)規(guī)培學(xué)員存在問(wèn)題予以點(diǎn)評(píng)并授以正確方式或臨床思路，規(guī)培學(xué)員在臨床轉(zhuǎn)科過(guò)程中酌情對(duì)薄弱之處強(qiáng)化思考、練習(xí)，臨床實(shí)踐能力得以短時(shí)間內(nèi)迅速提升，臨床思維趨于完善。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)臨床帶教過(guò)程中引導(dǎo)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，反復(fù)進(jìn)行臨床實(shí)例思考并積累中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化臨證處理診斷分析能力及職業(yè)勝任力培養(yǎng)。Mini-CEX不僅作為一種給學(xué)生提供反饋信息的恰當(dāng)方法，也是協(xié)助教師提高提出建設(shè)性反饋信息能力的一種教學(xué)工具[5]，本質(zhì)上是對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、過(guò)程和效果的三位一體的整合。通過(guò)師生間交流互動(dòng)，判斷學(xué)習(xí)進(jìn)程和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，并通過(guò)教師及時(shí)反饋來(lái)不斷優(yōu)化學(xué)習(xí)過(guò)程，改善學(xué)習(xí)效果。

由于該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的判定決定于具有個(gè)體化差異的規(guī)培導(dǎo)師，規(guī)培導(dǎo)師自身臨床綜合能力差異、不同評(píng)估者的準(zhǔn)確性和一致性，導(dǎo)致改良型Mini-CEX具有一定的主觀性，目前評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一致性亟待完善，而弱化教師的存在， 減少教師對(duì)評(píng)價(jià)過(guò)程的影響，是保證考核良好進(jìn)行的保證。研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)選擇病例復(fù)雜程度、住院時(shí)間長(zhǎng)短等都可能是影響Mini-CEX有效性的重要因素，這些也是以后在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步探索的方向。

綜上所述，改良型Mini-CEX考核是一種很好的臨床技能培訓(xùn)方法，有助于中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的更好開展。具有操作簡(jiǎn)便、考核內(nèi)容全面的特點(diǎn)， 能夠合理有效地評(píng)價(jià)規(guī)培學(xué)員的綜合素質(zhì)， 提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力和崗位勝任力，值得進(jìn)一步在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]胡冰，孔令璁，房佳蓉.中美實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生制度的比較與啟示[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（5）：844-847.

[2]馮磊，吳靜，鄔敏辰.醫(yī)學(xué)生物化學(xué)教學(xué)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016，（18）：970-971.

[3]李劍，高繼明，呂玨等.mini-CEX在內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的使用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（9）：71-72.

[4]趙琛，沈宇弘，劉雋.基于Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的臨床技能考核結(jié)果和分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（8）.

[5]章素芬，唐俊偉，劉俊.Mini-CEX在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用現(xiàn)狀用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2011，11（20）：3968-3971.

通訊作者簡(jiǎn)介：趙婧（1984-），女，山東泰安人，山東中醫(yī)藥大學(xué) 講師;山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師;研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)內(nèi)科疾病的研究。