周世輝，翟桂蘭，馬雪

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧錦州121000

前言

急診心肺復(fù)蘇（CPR）是發(fā)生呼吸、心臟驟停患者的首要急救任務(wù)，可迅速重建呼吸及循環(huán)功能，使重要臟器獲得再灌注，保護(hù)大腦功能[1-2]。高質(zhì)量的CPR除正確胸外按壓外，還應(yīng)當(dāng)盡早給予有效的氣道開(kāi)放，以維持患者呼吸道通暢，盡快恢復(fù)心跳[3]。既往常規(guī)采用的方法是先實(shí)施面罩通氣輔助呼吸，再給予氣管插管，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)該方式氣道開(kāi)放效果不確定，易出現(xiàn)漏氣、反流誤吸等并發(fā)癥，且氣管插管為有創(chuàng)操作，對(duì)插管技術(shù)的要求較高[4]。喉罩是一種介于面罩和氣管插管的人工氣道，于1981年由英國(guó)醫(yī)生Brain研制，1988年在臨床試用，操作難度小，易于掌握，不易造成聲帶及氣管機(jī)械損傷，患者耐受性好[5]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，研究喉罩人工呼吸支持在急診科院前急救CPR中的應(yīng)用效果，初步評(píng)估其應(yīng)用可行性和安全性，為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月～2018年12月于我院急診科進(jìn)行院前急救CPR的60例患者為研究對(duì)象，按照CPR方式不同分為觀察組（喉罩人工呼吸支持）與對(duì)照組（面罩通氣輔助呼吸后再給予氣管插管），各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合呼吸、心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②大動(dòng)脈脈搏消失，無(wú)自主呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①喉罩及氣管插管有禁忌者；②惡性腫瘤晚期等終末期患者；③呼吸、心臟驟停時(shí)間＞10 m in者。觀察組男20例、女10例；年齡17～67歲，平均（38.83±8.52）歲；病因：心血管疾病13例，腦血管疾病11例，車(chē)禍4例，其他不明原因2例；呼吸、心臟驟停至CPR時(shí)間（7.28±2.20）min。對(duì)照組男18例、女 12例；年齡20～70歲，平均（40.07±9.86）歲；病因：心血管疾病11例，腦血管疾病11例，車(chē)禍5例，其他不明原因3例；呼吸、心臟驟停至CPR時(shí)間（7.18±2.05）m in。兩組性別、年齡、病因等一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CPR方法

兩組均接受阿托品、腎上腺素等常規(guī)搶救藥物治療，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行電除顫，并行降溫處理保護(hù)患者腦功能，維持電解質(zhì)平衡。對(duì)照組采用面罩通氣輔助呼吸后再給予氣管插管：將患者頭調(diào)整至“鼻吸位”，頭偏向一側(cè)去除口腔內(nèi)異物和分泌物，操作者一只手拇食指呈“C”型將面罩置于患者口鼻處，其余3指將患者下頜角斜向上提起，使下頜角與耳垂連線與地面垂直開(kāi)放氣道。另一只手?jǐn)D壓呼吸囊，以潮氣量8～10 m L/kg、氧氣流量10 L/m in實(shí)現(xiàn)肺通氣，觀察患者胸廓起伏情況，待病情穩(wěn)定30 s后行氣管插管。觀察組采用喉罩人工呼吸支持：選擇合適喉罩（體質(zhì)量60 kg以下選擇3號(hào)，體質(zhì)量60 kg以上選擇4號(hào)），喉罩插入前先使用潤(rùn)滑劑潤(rùn)濕?；颊呷⊙雠P位，清除口腔異物和分泌物，操作者一手固定患者頭部，牽引下頜使張口度最大，另一手持喉罩向硬腭正中線沿生理彎曲輕柔放入口腔，罩口方向朝下頜，至遇明顯阻力無(wú)法向下為止。然后向罩囊內(nèi)適量充氣（3號(hào)充氣15～20 m L，4號(hào)充氣25～30 m L），確定喉罩位置，置入壓墊，繃帶固定，連接呼吸機(jī)或呼吸球囊人工通氣。

觀察組：男、女占比各為26：19；年齡段在49～83歲之間，經(jīng)計(jì)算后中位年齡為（66.21±1.34）歲。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組CPR相關(guān)指標(biāo)，包括插管所需時(shí)間、CPR成功率、一次性插管成功率、氣道有效開(kāi)放時(shí)間（從開(kāi)始搶救至氣道開(kāi)放成功）、血氧飽和度（SpO2）上升時(shí)間（從開(kāi)始搶救至SpO2＞90%）、瞳孔回縮時(shí)間（瞳孔由大變小）。②于CPR前、CPR成功后2、6 h分別進(jìn)行血?dú)夥治觯瑱z測(cè)pH、SpO2、氧分壓（PaO2）。③比較兩組死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；CPR相關(guān)指標(biāo)、血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)對(duì)不同立體林下油用牡丹栽培模式的研究表明，油用牡丹-香椿套種模式牡丹的生長(zhǎng)生理狀況最佳，定植第4年(林下套種3年)油用牡丹產(chǎn)籽量達(dá)191.36 kg/667m2，比油用牡丹單一種植模式增產(chǎn)51.97%，而油用牡丹-碧桃套種和油用牡丹-核桃套種模式則分別比油用牡丹單一種植模式減產(chǎn)58%和94%。因此，綜合立體栽培模式下油用牡丹的生長(zhǎng)指標(biāo)及產(chǎn)量表現(xiàn)，初步認(rèn)為油用牡丹-香椿套種模式在河南地區(qū)具有較大推廣價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 CPR相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組插管所需時(shí)間、氣道有效開(kāi)放時(shí)間、SpO2上升時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，CPR成功率、一次性插管成功率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較

CPR前兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與CPR前比較，CPR成功后2、6 h對(duì)照組pH顯著升高（P＜0.05），而對(duì)照組無(wú)顯著差異（P＞0.05）；與CPR前比較，CPR成功后2、6 h對(duì)照組SpO2、PaO2無(wú)顯著差異（P＞0.05），而觀察組則顯著升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

觀察組死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05,表3）。

2.3 死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

主要涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技巧以及對(duì)特定課程具體要素的理解。在歐洲，所涉及的課程包括中小學(xué)各類(lèi)課程如藝術(shù)、經(jīng)濟(jì)、數(shù)學(xué)甚至包括體育等。在中國(guó)，少數(shù)民族地區(qū)中小學(xué)階段對(duì)母語(yǔ)不是漢語(yǔ)的少數(shù)民族學(xué)生用漢語(yǔ)講授學(xué)科知識(shí)是一種CLIL課程。在高等教育階段，則涉及部分院校嘗試把一門(mén)或數(shù)門(mén)專(zhuān)業(yè)課用英語(yǔ)來(lái)講授。更為普遍的是開(kāi)設(shè)一門(mén)冠名為某某英語(yǔ)的綜合性課程，涉及多門(mén)專(zhuān)業(yè)課知識(shí)，如航海英語(yǔ)所涉及的專(zhuān)業(yè)課有船舶值班與避碰船舶管理等。我們認(rèn)為這些課程的教學(xué)也是一種廣義的CLIL。

3 討論

呼吸、心臟驟停是臨床常見(jiàn)危重癥，早期實(shí)施CPR，恢復(fù)有效通氣是挽救患者生命的重要關(guān)鍵，直接關(guān)系復(fù)蘇效果和患者預(yù)后[7-8]。面罩通氣是一種簡(jiǎn)單易行的輔助呼吸方法，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)面罩易受患者體位、臉型及操作者手法等因素影響，導(dǎo)致面部貼合不實(shí)進(jìn)而出現(xiàn)漏氣、氣體進(jìn)入胃內(nèi)，發(fā)生腹脹、返流誤吸等不良反應(yīng)，導(dǎo)致低氧血癥，甚至窒息[9]。氣管插管是危重癥患者開(kāi)放氣道的常用方法，效果確切，可通過(guò)氣管導(dǎo)管有效抽吸清理氣道過(guò)多的分泌物，避免分泌物增多導(dǎo)致窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。但氣管插管也存在較多缺陷，如操作難度大、對(duì)操作者技術(shù)要求較高，操作不熟練者可導(dǎo)致誤入食管、門(mén)牙墜落、喉頭水腫等并發(fā)癥，反復(fù)操作失敗甚至可造成“無(wú)法插管、無(wú)法通氣”的困難氣道，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)，影響急救效果[10-11]。因此，尋求一種既能做到有效通氣，操作又十分簡(jiǎn)單安全、刺激性小的氣道開(kāi)放方式已成為臨床研究的重點(diǎn)。

表1 CPR相關(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.1 Com parison of cardiopu lm onary resuscitation-related indicators(M ean±SD)

表2 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）Tab.2 Comparison of b lood gas analysis-related indicators between two groups(M ean±SD)

表3 兩組死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Tab.3 Com parison of mortality rates and the incidence rate of adverse reactions between two groups[cases(%)]

1983年Brain發(fā)表了第一篇關(guān)于喉罩的論文《喉罩-氣道管理的新概念》，累積了約1 000例喉罩的使用經(jīng)驗(yàn)，并首次在困難氣道的患者中應(yīng)用。1987年，第一代喉罩產(chǎn)品誕生。1990年，喉罩產(chǎn)品進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，應(yīng)用于臨床。1996年，喉罩在美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）困難氣道處理中的作用擴(kuò)展，由“緊急手段”轉(zhuǎn)換為“常規(guī)手段”。2016年，中國(guó)急診氣道管理協(xié)作組制定的《急診氣道管理共識(shí)》中指出，遇到喉鏡暴露困難、通氣困難時(shí)，可選擇喉罩等聲門(mén)上氣道工具起到橋梁工作輔助通氣[12]。與氣管插管比較，喉管為盲插，不使用喉鏡及肌松劑便可在短時(shí)間內(nèi)置入，還能連接呼吸機(jī)輔助呼吸支持[13-14]。且喉罩人工呼吸支持操作簡(jiǎn)單，對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員而言易學(xué)易掌握，安全性高，對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響小，也適用于困難氣道患者，在院前急救中的優(yōu)勢(shì)明顯[15]。本研究中觀察組插管所需時(shí)間、氣道有效開(kāi)放時(shí)間、SpO2上升時(shí)間及瞳孔回縮時(shí)間顯著短于對(duì)照組，CPR成功率、一次性插管成功率顯著高于對(duì)照組，提示喉罩人工呼吸支持的CPR效果更好，任玉琴等[11]的研究也得出這一結(jié)論。與CPR前比較，CPR成功后2、6 h，對(duì)照組pH顯著升高，SpO2、PaO2無(wú)顯著差異，而對(duì)照組pH無(wú)顯著差異，SpO2、PaO2顯著升高，提示喉罩人工呼吸支持在升高SpO2、PaO2水平同時(shí)還能維持pH相對(duì)穩(wěn)定，有效安全地為患者提供充分氧氣，幫助患者盡快恢復(fù)自主呼吸和自主循環(huán)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組死亡率及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)該方式在院前急救應(yīng)用中的可行性和安全性。但使用過(guò)程中需注意患者嘴唇及舌體位置，避免喉罩卡在牙齒之間；喉罩拔出時(shí)，保留適量氣體，一并帶出咽部分泌物和積血。

綜上所述，喉罩人工呼吸支持在急診科院前急救CPR中具有較好的應(yīng)用效果，可提高早期CPR成功率和一次性插管成功率，操作方便簡(jiǎn)單，對(duì)患者心血管刺激較小，可有效改善患者預(yù)后，值得在臨床救治中推廣應(yīng)用。