楊 凱 吳 奔 周收平 汪康寧 朱勁松*

1.安慶市立醫(yī)院泌尿外科（安慶 246000）；2.邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（邵陽 422001）

隨著我國人口老齡化速度不斷加快，良性前列腺增生（BPH）發(fā)病率也呈逐步上升的趨勢，且其發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，有研究發(fā)現(xiàn)80歲男性發(fā)病率高達(dá)85%[1]。其主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿困難及下尿路梗阻等癥狀，嚴(yán)重可引起血尿、膀胱結(jié)石、腎功能損害等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2,3]。由于當(dāng)前大多數(shù)有癥狀的BPH患者首選藥物治療，這導(dǎo)致大體積BPH患者逐漸增多[4]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但因存在出血多、靜脈竇切開、包膜穿孔及易發(fā)生電切綜合征等并發(fā)癥而限制了其在大體積BPH患者中的應(yīng)用[5]。近年來，隨著經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）的普及和不斷發(fā)展，為BPH患者尤其是高危高齡大體積BPH患者提供了另一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其具有手術(shù)效果好、出血少、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢[6]。為探討PVP治療大體積BPH患者的臨床療效，本研究總結(jié)236例采用PVP治療的BPH患者的臨床資料，將其分為前列腺體積≥80 mL與＜80 mL兩組，對比分析兩組的臨床效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月在我院泌尿外科行PVP手術(shù)的236例BPH患者臨床資料，年齡54～92 歲，平均（73.26±7.87）歲，病程 1～12 年，平均（5.64±2.46）歲。PVP手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，研究方案由安慶市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)泌尿系 CT、直腸彩超、直腸指檢、前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺穿刺活檢等確診為BPH患者；（2）患者PVP術(shù)后病理檢查證實(shí)為BPH患者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后確診為前列腺癌的患者；（2）神經(jīng)源性膀胱和嚴(yán)重尿道狹窄的患者；（3）膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石的患者；（4）死亡、失訪或隨訪時(shí)間少于12月的患者；（5）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾病不能耐受手術(shù)的患者。

3.病例分組：根據(jù)經(jīng)直腸B超計(jì)算前列腺體積（V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52），將BPH患者分為兩組：大體積前列腺組（≥80 ml，觀察組）68例，中、小體積前列腺組（＜80 mL，對照組）168例。兩組患者年齡、國際前列腺癥狀評分 （IPSS）、術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（ASA）、最大尿流率（Qmax）、生命質(zhì)量評分（QOL）、殘余尿量（PVR）、血紅蛋白（Hb）等術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組病例中體積最大的前列腺達(dá)265ml；觀察組術(shù)前發(fā)生尿潴留23例（33.82%），對照組 40例（23.81%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.481，P＞0.05）；觀察組術(shù)前 PSA 高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組BPH患者術(shù)前臨床資料比較（±s）

表1 兩組BPH患者術(shù)前臨床資料比較（±s）

*與對照組比較P＜0.05

組別 年齡（歲） I P S S A S A評分 Q m a x(m l/L) Q O L評分 P V R(m l) 血紅蛋白（g/L） P S A(μ g/L)觀察組（n=6 8） 7 4.5 4±9.5 8 2 4.6 7±2.5 4 1.9 2±0.2 6 5.8 1±2.8 4 4.9 2±0.7 9 1 1 5.3 2±4 1.5 1 1 3 3.4 8±9.7 8 6.8 6±3.7 7*對照組（n=1 6 8） 7 2.9 5±8.8 4 2 5.1 2±2.6 7 1.8 9±0.3 1 6.3 6±3.2 6 4.8 4±0.6 7 1 0 6.6 2±3 4.3 9 1 3 5.2 8±8.7 5 5.1 3±3.1 4

二、手術(shù)方法

BPH患者在硬膜外麻醉或腰麻下，取截石位，手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，采用非接觸式側(cè)出綠激光手術(shù)系統(tǒng)以及綠激光汽化專用電切鏡系統(tǒng)。經(jīng)尿道置入綠激光專用膀胱鏡，觀察尿道、增生的前列腺、膀胱、雙側(cè)輸尿管開口及精阜的位置和情況，初步確定氣化的范圍，用生理鹽水作為沖洗液，將綠激光光纖置入綠激光專用膀胱鏡中，在可視光纖藍(lán)色標(biāo)記物及瞄準(zhǔn)光指引下，距離前列腺組織0.5～1.0 mm處發(fā)射激光，予以非接觸式汽化，汽化從膀胱頸6點(diǎn)鐘方向開始至精阜近端作標(biāo)志溝，先汽化前列腺的中葉，再汽化前列腺左右兩側(cè)葉，最后汽化前列腺尖部，汽化中出血時(shí)用30 w功率凝固止血。汽化時(shí)綠激光電切鏡左右旋轉(zhuǎn)，將各前列腺組織汽化均勻，并修整創(chuàng)面形成一“酒杯樣”排尿通道，檢查前列腺無明顯出血后，膀胱內(nèi)注入200 ml生理鹽水，退出電切鏡后行排尿測試，按壓恥骨聯(lián)合上膀胱區(qū)可見粗大尿流排出。術(shù)后使用生理鹽水連續(xù)沖洗，并將前列腺組織塊送病檢。術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗。

三、評價(jià)指標(biāo)及術(shù)后隨訪

兩組BPH患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白降低指數(shù)、出血量、膀胱沖洗時(shí)間、血清Na+下降值、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)；術(shù)后1月、6月及12月各隨訪一次，并比較兩組患者術(shù)后IPSS、Qmax、PVR、QOL變化值；觀察有無包膜穿孔、電切綜合征、尿道狹窄、繼發(fā)性出血、二次手術(shù)止血、假性尿失禁等并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用Excel表格錄入，運(yùn)用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、觀察組和對照組患者手術(shù)及住院情況比較

兩組BPH患者均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后血紅蛋白降低指數(shù)和血Na+降低較多，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

*與對照比較P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（m i n） 膀胱沖洗時(shí)間（d） 留置導(dǎo)尿時(shí)間(d) 血紅蛋白降低指數(shù)（g/L） 術(shù)后住院時(shí)間（d）血N a+降低值（m m o l/L）觀察組（n=6 8） 1 2 7.2 6±2 1.3 8* 1.6 8±0.7 2 2.5 4±1.2 8 1.5 2±0.9 3* 4.8 1±1.7 8 2.1 1±1.0 3*對照組（n=1 6 8） 8 5.6 5±9.2 4 1.5 2±0.6 7 2.3 3±1.0 7 1.2 1±0.7 5 4.3 8±1.6 7 1.8 1±0.9 8

二、觀察組與對照組患者術(shù)后隨訪情況比較

術(shù)后1、6、12個月對兩組患者進(jìn)行隨訪，兩組患者在 1、6、12 個月隨訪時(shí)間點(diǎn)上的 IPSS、QOL、Qmax 及PVR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較（±s）

IPSS：國際前列腺癥狀評分，QOL：生活質(zhì)量評分，Qmax：最大尿流率，PVR：殘余尿量；P＞0.05

P V R（m l）觀察組 7.7 9±0.7 3 3.2 8±0.9 5 1 8.9 8±3.3 1 3 9.5 3±2 1.4 1 6.6 7±0.8 2 2.4 9±0.6 3 2 2.6 8±3.5 7 2 7.6 2±1 5.4 3 4.6 7±0.5 3 1.8 7±0.7 5 2 3.2 8±3.7 2 1 6.2 8±7.6 1對照組 7.6 5±0.7 9 3.1 6±0.8 7 1 9.7 2±3.6 2 3 7.2 3±1 8.3 8 6.5 4±0.7 8 2.3 4±0.5 8 2 3.5 2±3.7 1 2 5.4 6±1 5.3 8 4.7 3±0.5 9 1.7 3±0.6 4 2 4.1 8±3.9 1 1 4.9 2±7.1 8 1月 6月 1 2月I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）P V R（m l）I P S S（分）Q O L（分）Q m a x（m l/s）

三、觀察組與對照組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者逆行射精的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在膀胱痙攣、短暫排尿困難、尿道狹窄、附睪睪丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的發(fā)生率比較兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組BPH患者均無二次手術(shù)和術(shù)后出血。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較(n,%)

討 論

近年來，PVP由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)勢在BPH微創(chuàng)治療中得到廣泛運(yùn)用，其所使用的綠激光是將波長為1064 nm的氖氬激光穿過介質(zhì)倍頻晶體（磷酸氧鈦鉀、三硼酸鋰等）后轉(zhuǎn)化為532 nm的綠色激光[7]。其特點(diǎn)是易被血紅蛋白組織選擇性吸收而幾乎不被水吸收，其對組織穿透深度為0.8mm，這使激光能量集中在組織的表淺層面上，使組織內(nèi)單位體積功率密度較高，進(jìn)而產(chǎn)生足以使前列腺組織汽化的熱效應(yīng)，同時(shí)，其可形成1～2 mm的凝固帶，可快速封閉前列腺內(nèi)的血管，進(jìn)而減少創(chuàng)面出血[8,9]。大體積BPH血運(yùn)豐富，后尿道粘膜充血，這意味著較長的手術(shù)時(shí)間和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此對手術(shù)提出較高的要求。因此，PVP由于其出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠?yàn)榇篌w積BPH手術(shù)操作帶來便利[10]。有研究表明，PVP治療大體積BPH可達(dá)到TURP的手術(shù)效果，且圍手術(shù)期出血少，術(shù)后恢復(fù)快，安全性更高[11]。目前國內(nèi)外研究多從橫向比較PVP與TURP治療大體積BPH的臨床效果，而縱向比較PVP治療大體積BPH和中、小體積BPH的臨床效果的研究少見報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后血紅蛋白降低指數(shù)和血Na+降低較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與觀察組患者BPH體積較大，腺體組織血運(yùn)較豐富，在術(shù)中有時(shí)難以真正達(dá)到“無血”操作狀態(tài)有關(guān)[12]。同時(shí)，一般來說手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)中血Na+丟失就越多。觀察組患者膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均高于對照組，但兩者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明PVP治療大體積BPH同樣具有較好的術(shù)后情況，這可能與PVP創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢有關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

本研究表明，兩組患者在1、6、12個月隨訪時(shí)間點(diǎn)上的IPSS、QOL、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。說明PVP治療大體積BPH療效與治療中、小體積BPH臨床效果相當(dāng)，二組患者術(shù)后排尿癥狀的改善及生活質(zhì)量評價(jià)等也差不多，這與既往研究結(jié)果相似[14]。研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者膀胱痙攣、短暫排尿困難、尿道狹窄、附睪睪丸炎、包膜穿孔和假性尿失禁的發(fā)生率與對照組相近，而逆行射精的發(fā)生率高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與觀察組患者汽化的前列腺組織多、后尿道的空腔大、尿道內(nèi)括約肌喪失、射精時(shí)后尿道的閉合困難有關(guān)，具體發(fā)生原因還有待進(jìn)一步研究。這與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，通過與中、小體積BPH患者圍手術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較，證實(shí)了PVP治療大體積BPH同樣安全有效。由于回顧性研究在收集臨床資料時(shí)難免會存在偏倚，同時(shí)受研究地區(qū)和樣本的局限性，對PVP治療大體積BPH的研究成果還有待進(jìn)一步研究和探討。另外，我們認(rèn)為對于大體積BPH患者，在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的條件下，PVP是值得推薦的一種新的手術(shù)方式。