劉曉龍 姚 裘 代光成 付 凱 向 涵 袁 峰 謝 超 薛波新

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科

精索靜脈曲張（varicocele,VC）是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因回流不暢而形成局部靜脈擴(kuò)張、迂曲、延長的病理現(xiàn)象，可以導(dǎo)致患側(cè)睪丸發(fā)育滯緩和體積減少、陰囊墜脹疼痛不適及男性不育[1]。手術(shù)是治療VC的主要手段。目前傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸減少，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎雖仍在臨床上使用，但顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)（microsurgical varicocelectomy,MV）因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)正逐漸成為主流[2]。外科日間手術(shù)（day surgery）是現(xiàn)代臨床外科的發(fā)展趨勢[3]。日間手術(shù)快速便捷的特點(diǎn)，極大方便了患者，節(jié)約了醫(yī)療資源。我院自2017年10月至2018年10月開展日間手術(shù)模式下MV手術(shù)54例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

54 例 VC 患者，年齡 16～46 歲，平均為（28.1±4.9）歲；左側(cè)曲張45例，雙側(cè)曲張9例；睪丸墜脹不適10例，睪丸墜脹不適合并精液異常19例，單純精液異常25例。體格檢查：所有患者Valsalva試驗(yàn)陽性，精索靜脈迂曲增粗（Ⅱ度曲張18例，Ⅲ度曲張36例）。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲確診（擴(kuò)張?jiān)?.25～0.30 cm 13 例，0.31～0.40 cm 35 例，＞0.40 cm 6 例）。 均排除繼發(fā)性VC。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

門診確診后，向患者介紹日間手術(shù)特點(diǎn)，預(yù)約手術(shù)日期。患者手術(shù)當(dāng)日清晨空腹入院，完善術(shù)前相關(guān)檢查，簽署手術(shù)同意書。

三、手術(shù)設(shè)備和器械

雙人雙目顯微鏡，手術(shù)器械包括顯微持針鉗1把、顯微彎鉗2把、顯微鑷2把、顯微剪刀2把，及常規(guī)清創(chuàng)包、單極電凝等。

四、手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，在腹股溝外環(huán)口下作2.0cm斜行切口，切開皮膚、皮下組織至淺筋膜，顯露精索，用闌尾鉗將精索提出體外并膠管固定。打開并調(diào)整顯微鏡，更換顯微器械，在10倍手術(shù)放大鏡下先分離和結(jié)扎精索外靜脈。切開提睪肌、精索外筋膜，暴露精索內(nèi)容物，找到輸精管及伴行動、靜脈，皮片牽拉至視野旁并加以保護(hù)。針狀電極切開精索內(nèi)筋膜，仔細(xì)辨認(rèn)并游離出搏動的睪丸動脈（如搏動不明顯可升高血壓或表面滴加1%的利多卡因，幫助辨別）、透明的淋巴管，保護(hù)好睪丸動脈及淋巴管，5-0絲線雙重結(jié)扎并剪斷所有精索內(nèi)靜脈。嚴(yán)密止血后，可吸收線逐層縫合切口。

五、術(shù)后處理

患者手術(shù)結(jié)束后在麻醉蘇醒室留觀30 min，意識清楚、生命體征平穩(wěn)后返回病房。病區(qū)繼續(xù)予心電監(jiān)護(hù)、吸氧6 h，常規(guī)補(bǔ)液1000 mL，不使用抗生素，鼓勵患者自行排尿。6 h后患者適當(dāng)流質(zhì)飲食、下床活動。術(shù)后第2天清晨離院（住院時間24 h）。

六、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用。術(shù)后1周復(fù)診，內(nèi)容包括術(shù)后傷口愈合狀況，附睪炎、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液等發(fā)生情況。術(shù)后3個月評估疼痛癥狀改善情況；復(fù)查彩超觀察復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等情況。術(shù)后3、6個月復(fù)查精液常規(guī)。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

資料以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

54 例手術(shù)均取得成功。單側(cè)手術(shù)時間（43.6±6.2）min，雙側(cè)手術(shù)時間（80.9±5.3）min。 住院時間 24h，住院費(fèi)用（5696±238）元。術(shù)后1周復(fù)診，1例患者出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)積極換藥，清創(chuàng)縫合后愈合；無陰囊水腫和睪丸鞘膜積液的發(fā)生。術(shù)后3個月隨訪，無睪丸萎縮的發(fā)生。29例睪丸疼痛不適患者中癥狀改善23例（79.31%）：其中14例疼痛癥狀消失，9例緩解，6例患者癥狀改善不明顯。44例精液異?；颊?，術(shù)后3、6個月復(fù)查精液常規(guī)、精子濃度及前向運(yùn)動精子百分率，均較術(shù)前顯著改善，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 患者手術(shù)前后精液常規(guī)參數(shù)比較（n=44，±s）

表1 患者手術(shù)前后精液常規(guī)參數(shù)比較（n=44，±s）

與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月精子濃度（×1 0 6/m L） 1 0.3 5±2.8 4 1 9.7 3±7.3 6* 3 7.2 4±1 2.5 1*前向運(yùn)動精子百分率（%） 1 2.6 4±5.1 6 2 1.1 6±6.7 9* 2 9.1 3±8.2 9*

討 論

日間手術(shù)指在24 h內(nèi)完成患者手術(shù)前評估、手術(shù)和出院的一種快速手術(shù)模式[4]。該模式縮短了住院等候時間及治療時間，增加了床位使用率，提高了疾病診療的效率，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，減少了住院時間和花費(fèi)，提高了患者的滿意度[5]。目前國內(nèi)各大醫(yī)院，多種疾病的日間手術(shù)均已開展，但精索靜脈曲張的日間手術(shù)模式尚未見報道。

精索靜脈曲張作為泌尿男科的常見病，手術(shù)是主要的治療方式。傳統(tǒng)的開放手術(shù)因復(fù)發(fā)率高，且具有睪丸萎縮、鞘膜積液等并發(fā)癥的發(fā)生，已逐漸被淘汰；腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎雖然在手術(shù)創(chuàng)傷、美觀、術(shù)后恢復(fù)等方面較前者有較大的進(jìn)步，但復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有顯著降低[6]。1992年，Goldstein首次報道應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療精索靜脈曲張[7]，隨后越來越多的臨床資料證實(shí)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有損傷小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8,9]。我科于2016年開始顯微精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，手術(shù)在放大10倍的顯微鏡下進(jìn)行，視野清晰，能夠清楚的辨認(rèn)出精索動脈、靜脈和淋巴管等細(xì)微結(jié)構(gòu)，在最大限度的保護(hù)精索動脈和淋巴管的基礎(chǔ)上，結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有靜脈（包括精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈等），有效地避免了局部解剖結(jié)構(gòu)辨識不清引發(fā)的失誤[10]。我們的臨床實(shí)踐證實(shí)顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張療效確切，復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少[11,12]，正逐步取代腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。因此，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)已成為精索靜脈曲張手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13-15]。

讓患者獲得最優(yōu)化治療方法，最大程度地方便就醫(yī)過程、降低診治時間、減少住院費(fèi)用，是廣大醫(yī)務(wù)工作者的追求。我們從2017年9月起嘗試日間模式下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)，患者手術(shù)當(dāng)日空腹入院，完善相關(guān)檢查，下午手術(shù)，術(shù)后不留置尿管，6 h后鼓勵患者少量飲食、下床活動，術(shù)后第2天晨出院。54例患者手術(shù)均取得成功，術(shù)后恢復(fù)好，無特殊并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者均采用預(yù)約制入院，術(shù)后早期返回正常生活，方便了患者就醫(yī)過程，降低了社會資源浪費(fèi)；所有患者的平均住院時間僅為24h，顯著縮短了住院診治時間，在醫(yī)院床位緊張的情況下，使更多的患者及時診治；另外，本組患者平均住院費(fèi)用僅為（5696±238）元，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用。

因此，我們認(rèn)為開展日間模式下顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)是安全可行的。當(dāng)然，還需要更多大樣本多中心臨床數(shù)據(jù)來獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。