陳小豹 張潮鴻 江 瑋 蔡偉忠 李永生 鄭 松*

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（福建福州 350001）

近年來，中國前列腺癌的發(fā)生呈快速增長的趨勢，已成為泌尿系腫瘤中發(fā)病率最高的腫瘤[1]。隨著人們健康意識的提高、社會老齡化及前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查的廣泛普及，越來越多的早期、低危前列腺癌被發(fā)現(xiàn)，尤其是單針穿刺陽性的前列腺癌，選擇何種合適的治療方式對于外科醫(yī)師而言仍然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，目前國內(nèi)外相關(guān)資料很少，本研究通過對單針穿刺陽性前列腺癌的臨床資料進(jìn)行分析以期為臨床決策提供一定的依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

（一）研究對象

2013年1月至2017年12月共有1091例因PSA升高、直腸指檢、彩超、MR等異常就診福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行經(jīng)直腸彩超引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，診斷為前列腺癌的有500例，其中前列腺單針穿刺陽性的有54例，排除接受內(nèi)分泌治療或行雙側(cè)睪丸切除、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等10例，共有44例接受腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，穿刺前患者均行直腸指檢、前列腺M(fèi)R等檢查，PSA＞20ug/L的患者全身骨掃描。

（二）前列腺穿刺

44例均行13針系統(tǒng)性穿刺[2]，即：包括經(jīng)典的6針法的前列腺中線與左、右葉邊緣之間的中線區(qū)域再加上左、右葉外側(cè)底部、中部及尖部各1針。

（三）前列腺病理

前列腺穿刺標(biāo)本和根治術(shù)標(biāo)本均按Gleason分級標(biāo)準(zhǔn)（1997年）進(jìn)行5級10分制評分[3]。以前列腺根治術(shù)后標(biāo)本Gleason評分為標(biāo)準(zhǔn)，穿刺標(biāo)本與其相比較，分別記為評分一致、評分升高和評分降低。本研究定義穿刺Gleason評分3+4至根治術(shù)后Gleason評分4+3為升級，類似的，穿刺Gleason評分4+5至根治術(shù)后Gleason評分5+4為升級。

二、統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，與Gleason評分升級相關(guān)的臨床因素采用非條件Logistic分析。上述資料采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

44例患者術(shù)后均未出現(xiàn)尿潴留、感染等，18例出現(xiàn)輕微肉眼血尿，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。患者年齡為52～83歲，平均年齡為（66.7±7.0 歲）；前列腺體積為 16～80mL，平均為（48.6±31.2）mL；PSA 為 2.6～61.4ng/mL 平均值為 （12.75±11.08）ng/mL， 其中 22 例 PSA＞10ng/mL，22 例 PSA＜10ng/mL），5例PSA＞20ng/mL者骨掃描顯示均未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移；穿刺病理 Gleason評分平均值為（6.4±0.9）分（其中≤6分28例，7分11例，≥8分5例），根治術(shù)后Gleason評分平均值為（6.7±0.9）分（其中≤6分19例，7分19例，≥8分6例），見表1、2。根治術(shù)后切緣陽性有13例，其中Gleason評分6分有5例，7分有6例，8分有2例。

二、穿刺及根治標(biāo)本Gleason評分升級相關(guān)因素分析

以根治標(biāo)本Gleason評分為標(biāo)準(zhǔn)，穿刺標(biāo)本Gleason評分一致的有25例 （56.8%），評分升高 17例（38.6%），評分降低 2 例（4.5%），見表 1，對可能造成穿刺Gleason評分升高的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、術(shù)前PSA、游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原（fPSA/TPSA）、前列腺密度（prostate specific antigen，PSAD）、前列腺體積、穿刺 Gleason 評分均與Gleason評分升級無明顯相關(guān)，見表2、3。

表1 穿刺標(biāo)本與根治標(biāo)本Gleason評分分布情況

三、預(yù)后

本研究隨訪的44例患者目前均存活，隨訪時(shí)間為6-70月，前列腺根治術(shù)后6周至3個(gè)月內(nèi)復(fù)查PSA為0-0.141ng/mL，13例根治術(shù)后切緣陽性術(shù)后5例（2例Gleason評分8分，3例Gleason評分7分）行內(nèi)分泌治療，行內(nèi)分泌治療者未見生化復(fù)發(fā)，其余患者包括切緣陽性未行內(nèi)分泌治療者定期隨訪檢測PSA未見升高。

表2 Gleason評分升級相關(guān)因素比較

表3 Logistic回歸分析Gleason評分升級相關(guān)因素

討 論

Gleason評分是前列腺癌分組、預(yù)后及決定治療方式的重要指標(biāo)之一，尤其是對于選擇非手術(shù)治療患者，如主動監(jiān)測或局部消融治療等，準(zhǔn)確的Gleason評分有助于治療方案的選擇。然而，由于前列腺穿刺操作、病理閱片及前列腺癌本身異質(zhì)性的特點(diǎn)，前列腺癌穿刺評分與根治標(biāo)本評分的不一致在臨床很常見，因此，準(zhǔn)確評估Gleason評分對臨床具有重要指導(dǎo)意義。

研究[4-7]表明前列腺癌根治術(shù)后30%～40%的患者存在Gleason評分升級，而降級則很少發(fā)生。Capitanio等[8]對301例低危前列腺癌 （臨床分期T1c-T2a、PSA≤10ng/mL、穿刺Gleason評分≤6）的研究發(fā)現(xiàn)根治術(shù)后96例（31.9%）Gleason評分升至≥7分；Thong等[9]的研究中192例前列腺癌 （穿刺腫瘤占比＜5%或1針），術(shù)后病理升級為35例（18%），作者認(rèn)為大于65歲和前列腺密度大于0.2ng/mL可能是預(yù)測術(shù)后病理升級的指標(biāo)，其他一些研究如Sfoungaristos等[10]研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積小于34.5ml以及前列腺密度大于0.15ng/mL有助于預(yù)測Gleason評分升級。國內(nèi)杜少靜等[11]的62例單針穿刺陽性患者中有27例（27.4%）術(shù)后Gleason評分升高，作者認(rèn)為穿刺標(biāo)本腫瘤百分比和Gleason評分與根治術(shù)后病理分期顯著相關(guān)，但PSA、fPSA/TPSA與Gleason評分無明顯相關(guān)。另外一些研究認(rèn)為PSA、PSAD、前列腺體積等無法預(yù)測前列腺根治術(shù)后Gleason評分升級[11，12]。本研究中根治術(shù)后Gleason評分升級發(fā)生率為38.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。其中穿刺Gleason評分6分及以下的有28例，有11例（39.3%）Gleason評分升級，提示近一半低危前列腺癌患者術(shù)前存在嚴(yán)重被低估的風(fēng)險(xiǎn)，臨床診治選擇主動監(jiān)測、局部治療等治療需慎重。對于前列腺癌根治術(shù)后Gleason評分的升級預(yù)測因素仍存在爭議，不同研究結(jié)果有矛盾。本研究中相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡、PSA、fPSA/TPSA、前列腺體積等與前列腺癌Gleason評分升級相關(guān)，有可能與研究例數(shù)較少有關(guān)，有待未來更大樣本加以驗(yàn)證。

不同研究顯示前列腺根治術(shù)后切緣陽性率差異較大，F(xiàn)elix Preisser等[13]研究SEER數(shù)據(jù)顯示切緣陽性率在7%～40%左右，且切緣陽性率與腫瘤分期關(guān)系密切。Ricardo等[14]報(bào)告249例前列腺單針穿刺陽性行根治術(shù)，切緣陽性率、神經(jīng)侵犯及精囊侵犯分別為20.8%、10%、6%。國內(nèi)相關(guān)較少，杜少靜等[11]報(bào)道62例前列腺單針穿刺陽性，11例(17.7%)為手術(shù)切緣陽性。張銘鑫等[12]報(bào)道的45例單針穿刺陽性前列腺癌根治術(shù)的切緣陽性率為31.1%。另外，戴波等[15]報(bào)道650例臨床局限性前列腺癌的切緣陽性率為16.2%。本研究中切緣陽性率13例（29.5%），與大部分文獻(xiàn)結(jié)果類似，但是在局限性前列腺癌中仍算較高，結(jié)合患者術(shù)后PSA均顯著下降，考慮可能存在切緣假陽性。切緣假陽性即癌組織局限在包膜內(nèi)，由于各種原因前列腺周圍筋膜和包膜被切開，誤入前列腺腺體內(nèi)，導(dǎo)致標(biāo)本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切緣上留有前列腺內(nèi)的癌組織。前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性意味著腫瘤很可能沒有被完全清除，患者的5年生化復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～60%，并且基本上最終均會出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)[16]。本研究中13例切緣陽性者有5例行術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療隨訪超過5年均未發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，其余切緣陽性者術(shù)后定期隨訪PSA未見升高，由此不排除可能存在切緣假陽性。切緣陽性不僅額外增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且加劇患者術(shù)后焦慮感，因此盡量保持切緣陰性是術(shù)者不懈追求的目標(biāo)。

導(dǎo)致前列腺癌Gleason評分升級除了與前列腺癌的異質(zhì)性有關(guān)，同時(shí)與病理讀片偏差、邊緣分級和取材偏差等亦相關(guān)，由于穿刺病理與根治病理常常不是同一個(gè)病理科醫(yī)師讀片，由此可能造成主觀誤差。除此之外，前列腺穿刺取材同樣也會引起偏差，不少研究發(fā)現(xiàn)通過增加穿刺針數(shù)可明顯降低Gleason評分升級的發(fā)生率。Capitanio等[8]對301例低危前列腺癌的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，10～12針中Gleason評分升級的比例為47.9%，18針的為31.9%，而大于18針穿刺者僅為23.5%，該研究結(jié)果提示隨著穿刺針數(shù)的增加，穿刺病理報(bào)告可能越接近真實(shí)的根治病理結(jié)果。King等[17]結(jié)果顯示對穿刺Gleason評分為6分的患者擴(kuò)大其穿刺范圍可使Gleason評分升級的發(fā)生率降低30%左右。因此，如何避免取材偏差，減少Gleason評分升級發(fā)生率值得今后進(jìn)一步研究。本研究均采用13針穿刺，故未比較不同穿刺針數(shù)的Gleason評分升級情況。

綜上所述，Gleason評分升級在臨床中發(fā)生率較高。目前尚無明確可預(yù)測Gleason評分升級的指標(biāo)，因此，臨床對于低危前列腺癌行主動監(jiān)測等非手術(shù)治療需謹(jǐn)慎，避免治療不足的發(fā)生。