夏海綴 劉余慶 何 為 朱學(xué)華 張智熒 顏 野 肖春雷 劉 可 盧 劍

北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科 （北京 100191）

鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）是當(dāng)前治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）的重要手術(shù)方式，并在緩解下尿路癥狀 （lower urinary tract symptoms,LUTS）方面達到和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP）相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果[1,2]。雖然多數(shù)BPH患者的年齡較大，但是性生活仍然是影響其生活質(zhì)量的重要因素[3,4]。HoLEP對性功能的影響很早就被學(xué)者們關(guān)注，尤其是HoLEP對勃起功能的影響，且結(jié)果仍存在著一些爭議[3,5-9]。逆行射精是HoLEP術(shù)后的常見并發(fā)癥，且發(fā)生率較高，超過70%[3]，但是關(guān)于HoLEP術(shù)后逆行射精的研究相對較少。目前文獻中最常應(yīng)用的性功能問卷是國際勃起功能問卷（international index of erectile function,IIEF）,但是IIEF缺乏對射精情況、性高潮情況及性滿意度等的評估。因此，我們總結(jié)了2014年1月至2017年8月我院泌尿外科采用HoLEP及TURP治療BPH的臨床資料，并同時應(yīng)用IIEF的勃起功能專項評分（IIEF-EF）與性功能問卷（MSF-4）來評估患者術(shù)前術(shù)后性功能狀況，尤其是射精情況。

資料與方法

一、臨床資料

自2014年1月至2017年8月，在本院行HoLEP及TURP手術(shù)的BPH患者共622例，其中HoLEP 179例，TURP 443例。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細的泌尿科檢查，包括直腸指征、經(jīng)直腸超聲、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score， IPSS）、生活質(zhì)量（quality of life，QoL）評分、性功能問卷 MSF-4以及 I IEF-EF等；術(shù)前常規(guī)檢驗血清前列腺特異性抗原（prostatespecific antigen,PSA）。術(shù)前相關(guān)檢查可疑前列腺癌患者，術(shù)前均行前列腺穿刺活檢證實為BPH。經(jīng)排除年齡大于75歲、術(shù)后病理證實為前列腺癌、患有嚴重心肺疾病、具有經(jīng)尿道手術(shù)史的患者，共307例病例符合要求，并進行相應(yīng)隨訪。所有手術(shù)均由有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師完成。隨訪期間，失訪181例，隨訪126例中有76例患者無規(guī)律性生活，最終入組有規(guī)律性生活病例50例，并對其相關(guān)臨床資料進行分析。

二、手術(shù)方法

手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。HoLEP采用美國科醫(yī)人公司60W或國產(chǎn)愛科凱能60W激光主機，應(yīng)用生理鹽水作沖洗液，經(jīng)尿道置入24F電切鏡，依次觀察尿道、精阜及前列腺，進入膀胱觀察膀胱頸、雙側(cè)輸尿管口及膀胱內(nèi)壁。采用“兩葉法”或“三葉法”進行剜除，術(shù)后留置22F三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗6～12h，留置尿管2～5d。TURP應(yīng)用生理鹽水作沖洗液，采用Olympus等離子電切鏡，電切功率280W,電凝參數(shù)120W。與HoLEP類似，于精阜近端切出標志溝，從膀胱頸部至精阜近端，逐層切至包膜層。留置22F三腔尿管，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗12～24h，尿管3～6d后拔除。

三、研究方法

應(yīng)用IPSS評分、QoL評分、MSF-4以及IIEF-EF評分評估患者術(shù)前術(shù)后的下尿路癥狀、生活質(zhì)量及性功能狀況。其中MSF-4問卷內(nèi)容包括性欲、陰莖勃起質(zhì)量、性高潮情況以及射精情況。同時記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺體積和年齡等相關(guān)指標。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)排除相關(guān)不符合條件的病例后，共有307例病例符合條件，隨訪期間，失訪181例，最終隨訪患者126名，其中僅有50例患者隨訪期間有規(guī)律性生活，27例接受HoLEP治療，23例接受TURP治療。對50例有性生活患者的臨床資料進行分析，HoLEP與TURP兩組間患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、前列腺體積以及術(shù)前IPSS評分，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （表1）。 HoLEP 組的平均手術(shù)時間為 （149±69.2）min，TURP組的平均手術(shù)時間為（120±41.2）min，雖平均手術(shù)時間HoLEP組長于TURP組，但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;兩組間的術(shù)中平均出血量差異也無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），HoLEP組術(shù)中平均出血量為(120±92.9）mL,TURP組術(shù)中平均出血量為（93±85.9）mL。

本研究中位隨訪時間為15個月（IQR:9,21），隨訪時間內(nèi)HoLEP與TURP組術(shù)后IPSS、QoL較術(shù)前相比均有所改善（表2），且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 對IPSS及QoL評分的改善情況進行組間比較，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在隨訪期間，HoLEP組出現(xiàn)1例（3.7%）嚴重尿失禁，TURP組出現(xiàn)1例（4.3%）下尿路癥狀較術(shù)前加重，IPSS評分大于術(shù)前，2例患者隨訪時間均為15個月。

由表3可見，HoLEP與TURP組術(shù)前平均IIEF-EF評分無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）,兩組術(shù)前平均MSF評分也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。分別將HoLEP與TURP組術(shù)后IIEF-EF與術(shù)前進行對比，雖然HoLEP組術(shù)后的平均IIEF-EF評分較術(shù)前下降1分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TURP組術(shù)后平均IIEF-EF評分較術(shù)前下降1.6分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。術(shù)后平均MSF評分在兩組間均出現(xiàn)了升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。我們分析了MSF評分中的每一項，即性欲（MSF-4-1）、陰莖勃起質(zhì)量 （MSF-4-2）、性高潮情況（MSF-4-3）以及射精情況（MSF-4-3）。 在 HoLEP 組中，術(shù)后MSF-4-1及MSF-4-2均未比術(shù)前出現(xiàn)升高，P均＞0.05，而MSF-4-3及 MSF-4-4術(shù)后均升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與HoLEP組不同，TURP組中，術(shù)后MSF-4-2、MSF-4-3及MSF-4-4三項均比術(shù)前出現(xiàn)升高，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009,P=0.016,P=0.000）。本研究中，共出現(xiàn)33例（66%）逆行射精，其中HoLEP組18例（67%），TURP組15例（65%），兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。而在這50例患者中，術(shù)后MSF升高 ＞2分的患者共19例，這19例患者均有不同程度的逆行射精；MSF升高＞1分的患者共27例，其中26例（96.3%）患者存在不同程度的逆行射精，而其中HoLEP組均存在逆行射精。

表1 HoLEP與TURP兩組間術(shù)前臨床參數(shù)及手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比（±s）

表1 HoLEP與TURP兩組間術(shù)前臨床參數(shù)及手術(shù)相關(guān)參數(shù)對比（±s）

H o L E P(n=2 7) T U R P(n=2 3) P年齡（歲） 6 4.0±5.7 6 3.1±5.5 0.5 7 2 B M 1(k g/m 2) 2 4.6±3.1 2 4.0±3.4 0.4 9 7前列腺體積（m L） 6 5.7±3 5.8 7 9.9±3 8.5 0.1 9 5 I P S S 評分（分） 2 0.0±7.4 2 2.6±7.0 0.2 1 7手術(shù)時間(m i n) 1 4 9±6 9.2 1 2 0±4 1.2 0.0 8 5出血量(m L) 1 2 0±9 2.9 9 3±8 5.9 0.3 0 0

表2 HoLEP與TURP兩組術(shù)前術(shù)后IPSS和QoL對比

表3 HoLEP與TURP組兩組間術(shù)前術(shù)后性功能比較

討 論

BPH作為老年男性的常見疾病，下尿路癥狀（LUTS）嚴重影響患者的生活質(zhì)量，性生活作為生活質(zhì)量重要的一部分也將會受到影響。Schiavi等[10]對年齡為45～74歲的65名健康已婚男性研究發(fā)現(xiàn)：年齡與性要求、性喚醒、性行為呈顯著負相關(guān)，隨著年齡增大，性功能障礙發(fā)生率顯著增多。因此，為了減少高齡對性功能的影響，本研究排除了年齡＞75歲患者，最終從622例病例中篩選出307例符合要求的病例。一項大規(guī)模調(diào)查顯示，在約14 000名50～80歲的老年男性中，90%的男性存在下尿路癥狀，但有83%的老年男性仍存在性活動[11]。本研究中，126名隨訪患者中有50名（40%）患者仍然存在性活動，雖然不及文獻報道的比例高，但說明了老年男性在性生活方面的需求。有研究顯示BPH將會影響男性性功能，主要是由于夜尿次數(shù)增多及夜間睡眠質(zhì)量較差影響其性欲及勃起功能，且BPH嚴重程度與勃起困難頻次相關(guān)[11-13]。這就要求BPH手術(shù)不僅能夠緩解下尿路癥狀，而且能夠改善男性性功能狀態(tài)，從而進一步改善生活質(zhì)量。HoLEP是目前常見的治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)方式，尤其是在前列腺體積較大的病例中更為適用，并有取代TURP作為BPH手術(shù)治療“金標準”的趨勢[14]。TURP作為BPH治療的“金標準”，在改善下尿路癥狀方面得到了廣泛的認可。但是目前HoLEP對性功能的影響存在著爭議，且多數(shù)研究主要關(guān)注HoLEP術(shù)后勃起功能的變化，而對于術(shù)后逆行射精的研究相對較少。本研究采用IIEF-EF及MSF評分來評估HoLEP術(shù)后性功能變化，并同時對TURP術(shù)后性功能變化進行了分析。

本研究中，HoLEP與TURP在緩解LUTS癥狀方面均取得了滿意的療效，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量不多。在隨訪期間兩組IPSS及QoL均得到大幅度改善，其中平均IPSS降幅可達到73%，與以往文獻報道相似[15]。

通過患者術(shù)前術(shù)后IIEF-EF評分，本研究對兩組術(shù)后的勃起功能改變進行了比較。HoLEP術(shù)后平均IIEF-EF評分下降1分，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以認為HoLEP對勃起功能并未產(chǎn)生有統(tǒng)計學(xué)意義的影響，這與目前大多數(shù)文獻觀點類似。目前多數(shù)觀點認為HoLEP術(shù)后勃起功能不發(fā)生改變或僅有輕度無統(tǒng)計學(xué)意義的升高，勃起功能有所改善，其原因可能與術(shù)后非那雄胺、α受體阻滯劑等治療BPH的藥物停用有關(guān)[16]，也有研究認為術(shù)后夜尿次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量提高、有助于改善夜間陰莖海綿體血供，并促進患者體力恢復(fù)，有利于提高患者性欲并改善勃起功能[5]。TURP術(shù)后平均IIEF-EF出現(xiàn)了有統(tǒng)計學(xué)意義的下降，下降1.6分，幅度并不大，這與趙啟群等[17]的研究結(jié)果相一致，可能與TURP存在穿透包膜、損傷勃起神經(jīng)風(fēng)險有關(guān)。

本研究同時采用了MSF評分來評估兩組手術(shù)術(shù)前術(shù)后性功能情況。無論是HoLEP組還是TURP組，患者術(shù)后MSF評分均有升高，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

在單獨分析MSF各項評分時，我們發(fā)現(xiàn)在HoLEP組中MSF-4-2術(shù)后未出現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的升高，即勃起功能未發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的下降，這與IIEF-EF評分分析所得到的結(jié)果相一致；而TURP組中，術(shù)后MSF-4-2評分升高，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與IIEF-EF出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義的下降相符合。在單獨分析性高潮情況及射精情況時，我們也發(fā)現(xiàn)兩組患者達到性高潮情況及射精情況評分均較術(shù)前有所升高。所以我們認為，MSF評分的升高，主要和射精功能及性高潮改變有關(guān)，HoLEP及TURP均影響B(tài)PH患者術(shù)后性功能，但HoLEP對性功能的影響主要表現(xiàn)在射精功能的改變，而TURP同時影響術(shù)后勃起功能及射精功能。逆行射精是HoLEP術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達70%[3]。逆行射精的發(fā)生主要與手術(shù)需要切除部分尿道內(nèi)括約肌，尿道內(nèi)括約肌的損傷導(dǎo)致精液外排壓力減弱從而逆行流進膀胱內(nèi)。本研究中，HoLEP術(shù)后逆行射精率為65%，與大多數(shù)文獻類似[8]。而在術(shù)后MSF升高＞1分的HoLEP患者中均存在不同程度的逆行射精，同樣的狀況也發(fā)生在TURP組中。因此我們認為，逆行射精是影響射精情況的主要因素，本研究中逆行射精是導(dǎo)致術(shù)后患者MSF評分升高的主要原因，并影響術(shù)后患者的性高潮。Elshal等[18]的一項前瞻性研究也認為術(shù)后逆行射精影響性高潮滿意度。Kim等[19]研究顯示HoLEP術(shù)后患者逆行射精率達96.6%，遠超過本研究（67%）。該研究中多數(shù)患者術(shù)后射精體積減少，有超過一半的患者術(shù)后性高潮滿意度有所下降，且兩者具有相關(guān)性。綜上我們認為，HoLEP術(shù)后雖然影響B(tài)PH患者性功能，但HoLEP對性功能的影響不同于TURP，其對性功能的影響主要表現(xiàn)在逆行射精發(fā)生率高，而對勃起功能的影響并無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究還存在著以下一些缺陷：本文并沒有對總體性滿意度進行評估，未在充分的心理輔導(dǎo)后進一步評估術(shù)后患者總體性滿意度，以排除心理方面的影響；本研究雖然從大量病例資料中進行篩選，但是由于排除指標嚴格，最終僅入組50例病例資料，尚需要更大的樣本量進行驗證，且本研究為回顧性研究，尚需前瞻性研究進行進一步證實。

總體來看，HoLEP及TURP對性功能均產(chǎn)生影響，但兩者并不相同，HoLEP對患者勃起功能影響較小，HoLEP對患者性功能的影響主要體現(xiàn)為逆行射精的發(fā)生率較高，且影響性高潮。這就需要臨床工作者能夠進一步優(yōu)化HoLEP手術(shù)，以降低逆行射精的發(fā)生率，減少HoLEP對性功能的影響。