黃深 詹賢章 金加發(fā) 李琪艷 安閩生 陳其軍 張春偉 何川

84歲女性患者，反復(fù)心悸4年，心電圖提示房性心動過速(簡稱房速)，下壁導(dǎo)聯(lián)P波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P波正負雙向。藥物倍他樂克、胺碘酮治療效果不佳，入院擬行射頻消融術(shù)。術(shù)前停用抗心律失常藥5個半衰期。以低分子肝素抗凝，并維持凝血酶原時間在2～3倍于參考值。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常，經(jīng)食管超聲檢查排除左房血栓。低分子肝素在術(shù)前6～8 h停用。穿刺左鎖骨下靜脈，置入十極冠狀竇電極于冠狀竇(CS)。心內(nèi)電圖提示冠狀竇激動順序為遠端向近端激動，心動過速周長(TCL)為240 ms(圖1)。CS3-4激動時間最早，提示左房來源房速可能，在X線下穿房間隔，置入1根SL-1長鞘(St. Jude Medical, St Paul, MN) 于左房。根據(jù)文獻的方法設(shè)置興趣窗(WOI)，目的是使WOI的起始位于心動過速的舒張中期，有利于標測折返激動的關(guān)鍵峽部[1]。第一次激動標測選擇CS5-6作為參考電極，P波頂點距參考電極約100 ms(a值)，按公式計算WOI的Backwards=-20 ms，F(xiàn)orwards=208 ms(圖2)。經(jīng)SL1長鞘送入Pentary多極標測導(dǎo)管(Biosense Webster, Diamond Bar, California)，在Carto3三維標測系統(tǒng)下行激動標測。完成激動標測后發(fā)現(xiàn)激動最早部位有兩處，一處位于左房頂壁偏前，一處位于左房下壁(圖3A)。根據(jù)color bar (-20 ms，202 ms)的時間計算標測周長222 ms，占TCL的92.5%，提示大折返可能。但整個激動標測圖未提示有首尾相接大折返的現(xiàn)象。仔細分析兩處最早處的電位，未提示有局灶激動的碎裂電位。將三維系統(tǒng)上標測的局部激動時間按順序排列后發(fā)現(xiàn)激動時間存在明顯的不連續(xù)性，從61 ms到184 ms，中斷的跨度達123 ms(圖3B)。最晚處局部激動時間202 ms(圖3C)。中間存在123 ms的未標測間期提示激動不連續(xù)，標測存在異常。選擇CS1-2作為參考電極(因CS5-6振幅不穩(wěn)，CS1-2振幅高，且穩(wěn)定，與CS5-6的激動時間相差約10 ms，整體上不影響激動標測的順序)，并將窗口的Backwards間期手動向前移到最晚激動點的前方(圖2)，約距CS1-2電極-110 ms。根據(jù)公式[1]計算Fordwards=118 ms。用Carto3系統(tǒng)進行一鍵矯正后發(fā)現(xiàn)第一次激動標測最晚處變?yōu)樽钤缣?圖3D),壓力大頭在左上肺和下肺交界處標到明顯的碎裂電位，提前體表心電圖P波約190 ms(圖3E)。三維激動圖呈局灶樣離心性激動，碎裂電位時長約72 ms，<70%TCL，color bar(-93 ms，57 ms)，占TCL的62.5%，提示局灶激動。碎裂電位處局部放電后CS的激動順序突然改變，由CS9-0向CS1-2方向激動。激動標測提示三尖瓣環(huán)峽部依賴心房撲動(簡稱房撲)，峽部消融后心動過速終止。

體表心電圖顯示Ⅰ,Ⅱ,V1導(dǎo)聯(lián)。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波極性不清晰，Ⅱ?qū)?lián)P波直立，V1導(dǎo)聯(lián)P波正負雙向。心內(nèi)電圖冠狀竇(CS)激動方向由遠端向近端激動。TCL=240 ms

圖1體表和心內(nèi)電圖

如圖所示，由上向下分別為體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)，消融靶點處心內(nèi)電圖，CS和興趣窗參考電極。 a：體表心電圖P波頂點至參考導(dǎo)聯(lián)的間期。TCL1：第一個心動周期。TCL2：第二個心動周期。WOI：興趣窗(詳見正文)

圖2興趣窗的設(shè)置圖示

A：左房后前位顯示左房后壁左上肺區(qū)域激動最晚，無明顯首尾相接現(xiàn)象。B：局部連續(xù)激動時間。紅色橢圓區(qū)域示局部激動時間連續(xù)性存在明顯跳躍，時間跨度達123 ms。C：激動較晚處局部電位緊挨興趣窗后緣，相對參考電極CS5-6晚202 ms，距后一周期參考電極38 ms。D：矯正窗口后左房后前位顯示左上肺區(qū)域激動最早。E：左上、下肺靜脈間最早激動點處明顯碎裂電位，提前參考電極-94 ms，距體表P波起始約190 ms

圖3房速激動解剖激動標測圖

討論該病例在調(diào)整WOI后成功的指導(dǎo)了房速消融，說明第一次激動標測的異常與WOI設(shè)置相關(guān)。大折返性房撲的關(guān)鍵性峽部多數(shù)位于舒張中期，第一次激動標測時將WOI的起點設(shè)在舒張中期，目的是想讓紅紫首尾相接處位于折返環(huán)的關(guān)鍵峽部，有利于指導(dǎo)消融[1]。該WOI的設(shè)置方法是以P波為頂點，向后(Backwards)測量50%TCL的間期作為窗口的起點。如果心動過速的起源點離P波較遠，大于50%TCL時，Backwards間期將位于起源點后方，不能覆蓋起源點。按照95%的TCL設(shè)置窗寬，那么Fordwards間期將覆蓋下一個周期的起源點，這樣WOI就覆蓋了TCL1和TCL2兩個不同的周期(圖2)。三維激動標測的顏色是相對于參考電極的位置顯示的，相對于參考電極最早處的激動顯示為紅色，最晚處顯示為紫色。本例第一次激動標測時，以P波為頂點，向后(Backwards)測量50%TCL(120 ms)的位置做WOI起點，而心動過速起源點距體表P波190 ms，位于窗口起點之外，故激動圖上顯示紅色區(qū)域并不是起點，而是心動周期中的某個時期。因為Backwards間期較短，F(xiàn)orwards間期較長，因此Forwards間期覆蓋了下一周期的起源點，故心動過速的起源點位于紫色區(qū)域。調(diào)整窗口后，將窗口的起點設(shè)置在最晚激動的前方，使其變?yōu)樽钤缂?，局部細標，找到最早的激動點，射頻消融成功。

為什么第一次激動標測時局部激動時間存在123 ms未激動間期？根據(jù)心動過速機制的定義，如果標測的激動時間占90%以上的周期定義為大折返機制，而占<70%～80%TCL定義為局灶機制[2]。該定義實際指的是在單個心腔內(nèi)標測的激動時間，因為大折返多數(shù)在一個心腔內(nèi)發(fā)生，故在一個心腔內(nèi)能標測到90%以上的激動時間。少數(shù)大折返累及多個心腔，如左右房的雙房折返，在左房標測的激動時間占周長70%，似局灶激動。在右房標測到整個周長后激動時間占92%的周期，診斷為大折返激動[3]。局灶性激動之所以在單個心腔只能標測到<70%的周長是因為電激動傳導(dǎo)速度快，而單個心腔較小。因此，當激動傳導(dǎo)70%或更短周長的時候整個心腔已全部被激動，故整個心腔只能標測到70%的周長，剩下周長需到其他心腔進行標測。少數(shù)情況因為存在疤痕或曾經(jīng)行射頻消融損傷導(dǎo)致心腔內(nèi)某些部位傳導(dǎo)緩慢，在單個心腔內(nèi)能標測到局灶激動的整個周長，而誤診為大折返激動;或者更長的周長超出興趣窗的間期而導(dǎo)致混亂的激動圖[4]。本例局灶激動在左房內(nèi)激動只占整個心動過速周長的62.5%(圖2)，其他激動時間在右房或其他部位。故在左房標測時只能標測62.5%的周期，局部激動時間顯示在61 ms，等123 ms后下一周期激動發(fā)放時仍處于設(shè)置的興趣窗內(nèi)的較晚部分，故激動圖上顯示紫色，局部激動時間顯示184 ms。本病例提示W(wǎng)OI做為人為設(shè)置的標測參數(shù)會因為參考導(dǎo)聯(lián)的選擇和窗寬的計算不同導(dǎo)致不同的標測結(jié)果。如選擇參考文獻[1]的方法設(shè)置WOI，標測后發(fā)現(xiàn)激動圖紊亂，不像大折返激動也不像局灶激動，注意按激動順序觀察一下標測的激動時間，如出現(xiàn)較大的時間跨度，說明設(shè)置的WOI跨了2個心動過速周期，建議調(diào)整WOI后標測。大部分局灶激動從起源點到P波起點的間期為48.5 ±24.7 ms (從16 到 98 ms)[5]，故把冠狀竇作為參考電極放在中間，前后窗寬各設(shè)為50%TCL的方法多數(shù)能覆蓋局灶起源點，較少出現(xiàn)本病例這種誤差。