鄔巧玲,陳學(xué)斌,趙學(xué)軍,李亮亮,申艷玲,喻 薇,尹 琳,李天慶

(中日友好醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室; 2. 醫(yī)學(xué)工程處; 3. 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科; 4. 外科重癥監(jiān)護(hù)室; 5. 中醫(yī)風(fēng)濕病科; 6. 黨辦宣傳辦,北京 100029)

呼吸機(jī)是一種取代或部分取代患者自主呼吸的機(jī)械通氣裝置，從呼吸過(guò)程的各個(gè)方面改善患者的肺通氣/換氣功能，緩解呼吸肌疲勞[1]。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，我院作為衛(wèi)生部直屬的三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)危重癥患者救治的任務(wù)也日漸增加。呼吸機(jī)作為危重患者生命支持的重要醫(yī)療設(shè)備，需求也越來(lái)越多。共享醫(yī)療設(shè)備管理即專管、共用管理,是對(duì)使用不可預(yù)見(jiàn)、部分科室使用率不高或常規(guī)配備不能滿足使用的各類醫(yī)療設(shè)備實(shí)行集中保管,為有需求的科室提供借用。長(zhǎng)期有效的做法是建立共享中心,專人集中保管、維護(hù)、借用和管理。其作用是滿足醫(yī)療需要,使醫(yī)療資源充分利用,減少醫(yī)療設(shè)備重復(fù)購(gòu)置,減少經(jīng)費(fèi)投入[2-4]。信息時(shí)代的到來(lái),使得以虛擬化、數(shù)字化形式展現(xiàn)的網(wǎng)絡(luò)成為信息的主要載體[2,5]。我院探討使用基于手機(jī)及平板電腦的應(yīng)用軟件設(shè)備掌控寶(APP) 的呼吸機(jī)共享管理模式。ISO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(JCI)提出呼吸機(jī)是危險(xiǎn)等級(jí)最高的醫(yī)療設(shè)備之一[6-7]。而其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是一種最為常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎,發(fā)病率高、病死率高、醫(yī)療費(fèi)用高[8]。VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān), 其中呼吸機(jī)管路等引起的VAP不容忽視[9-10]。建立完善的共享呼吸機(jī)感染防控措施是保證共享呼吸機(jī)方案能夠?qū)嵤┑氖滓蛩?。本院感染管理辦公室(院感辦)、醫(yī)工處、重癥監(jiān)護(hù)室以及呼吸機(jī)廠家工程師組成了共享呼吸機(jī)感染控制專家小組，共同探討形成了本院共享呼吸機(jī)感控防控模塊。

1 對(duì)象與方法

1.1 基本情況

1.1.1 呼吸機(jī)使用情況統(tǒng)計(jì) 本院75個(gè)科室中，14個(gè)臨床科室購(gòu)置了9個(gè)品牌的呼吸機(jī)，共計(jì)269臺(tái)。2018年1—6月調(diào)查結(jié)果顯示，269臺(tái)呼吸機(jī)的日均工作時(shí)長(zhǎng)為10.18 h，擁有呼吸機(jī)且日均工作時(shí)長(zhǎng)超過(guò)平均時(shí)長(zhǎng)的僅5個(gè)科室；61個(gè)沒(méi)有呼吸機(jī)的科室中，35個(gè)科室因搶救需要，存在跨科室借用呼吸機(jī)的情況。

1.1.2 呼吸機(jī)參數(shù)偏離情況 2017年7月本院呼吸機(jī)抽樣質(zhì)檢結(jié)果顯示：45臺(tái)呼吸機(jī)，性能參數(shù)至少有一項(xiàng)發(fā)生偏離的呼吸機(jī)32臺(tái)(71.1%)，主要偏差是氧濃度監(jiān)測(cè)問(wèn)題，其中氧濃度監(jiān)測(cè)參數(shù)偏離率為62.22%(28臺(tái))，潮氣量偏離率為15.56%(7臺(tái))，蓄電池偏離率為46.67%(21臺(tái))，定期維護(hù)保養(yǎng)偏離率為17.78%(8臺(tái))。

1.1.3 呼吸機(jī)管理情況和管理需求調(diào)查 不同科室呼吸機(jī)管理人員不一，呼吸與危重癥四部及外科重癥監(jiān)護(hù)室由呼吸治療師對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)試、管理和消毒；其他科室由醫(yī)生調(diào)試，護(hù)士管理和消毒。全部呼吸機(jī)由醫(yī)工處和廠家定期進(jìn)行檢修和維護(hù)。對(duì)醫(yī)院有呼吸機(jī)借用需求的科室進(jìn)行便利抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示79.57%(74/93)被調(diào)查者不清楚呼吸機(jī)的正確消毒方法，93名被調(diào)查者均表示未接受過(guò)呼吸機(jī)清洗消毒的規(guī)范化培訓(xùn)。

本院呼吸機(jī)使用需求廣，呼吸機(jī)品牌多，絕對(duì)數(shù)量不低。目前，呼吸機(jī)日均使用率低，呼吸機(jī)日常維護(hù)狀況不良，參數(shù)偏離率發(fā)生高。呼吸機(jī)借用科室對(duì)呼吸機(jī)清洗消毒培訓(xùn)缺失，不能正確進(jìn)行呼吸機(jī)的清洗消毒。在此基礎(chǔ)上專家小組成員探討、制定共享呼吸機(jī)感染防控模塊。

1.2 共享呼吸機(jī)感染控制模塊設(shè)計(jì)

1.2.1 呼吸機(jī)共享方案 利用APP制作本院的呼吸機(jī)共享模塊，并形成專用二維碼。共享方案初期，醫(yī)工處從呼吸機(jī)日最高使用臺(tái)數(shù)遠(yuǎn)低于科室呼吸機(jī)擁有數(shù)量的科室調(diào)配了12臺(tái)呼吸機(jī)作為共享設(shè)備；設(shè)備集中存放、集中管理；科室通過(guò)APP查看共享呼吸機(jī)的使用狀態(tài)，選擇可借設(shè)備；借用的科室通過(guò)APP掃碼借還呼吸機(jī)；醫(yī)工處通過(guò)后臺(tái)管理，實(shí)時(shí)查看共享設(shè)備的借還情況及使用數(shù)據(jù)，并及時(shí)維護(hù)、維修，保障設(shè)備安全。流程見(jiàn)圖1。呼吸機(jī)共享借用是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備優(yōu)化配置的一種新方式，有很多的問(wèn)題需要解決，包括使用消毒管理、使用操作管理、成本效益分配管理等，其中醫(yī)療設(shè)備使用的消毒管理是設(shè)備共享開(kāi)展的重要保障，因此本研究重點(diǎn)介紹共享設(shè)備的感染防控模塊。

1.2.2 共享呼吸機(jī)感染防控模塊 通過(guò)APP實(shí)現(xiàn)本院共享呼吸機(jī)終末消毒的信息化管理。借用科室呼吸機(jī)使用完畢后，依據(jù)《共享呼吸機(jī)終末消毒表單》(見(jiàn)表1)進(jìn)行終末消毒；保管科室依據(jù)表單核查消毒執(zhí)行情況，合格后將呼吸機(jī)維護(hù)為可借用狀態(tài)；院感辦通過(guò)APP查看呼吸機(jī)消毒狀態(tài)，每年對(duì)所有共享呼吸機(jī)進(jìn)行一次消毒效果監(jiān)測(cè)；出現(xiàn)疑似與共享呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染，院感辦將通過(guò)APP停止相關(guān)呼吸機(jī)的使用；出現(xiàn)疑似與共享呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)，院感辦、醫(yī)工處將聯(lián)合通過(guò)APP停止全部共享呼吸機(jī)的使用。

圖1 呼吸機(jī)共享調(diào)配流程圖

1.2.2.1 共享呼吸機(jī)人員培訓(xùn)和使用模塊 有使用需求的科室設(shè)立共享呼吸機(jī)管理小組，設(shè)立組長(zhǎng)。由共享呼吸機(jī)專家小組對(duì)管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，考核合格開(kāi)通共享呼吸機(jī)APP終端，給予呼吸機(jī)借用權(quán)限。

1.2.2.2 共享呼吸機(jī)終末消毒模塊 該模塊的使用：由使用科室按照《共享呼吸機(jī)終末消毒表單》(見(jiàn)表1)進(jìn)行終末消毒并結(jié)束借用，提交呼吸機(jī)保管部門，保管部門依據(jù)消毒表單進(jìn)行核查，核查完畢后將呼吸機(jī)設(shè)為可借用狀態(tài)。

表1 共享呼吸機(jī)終末消毒表單

1.2.2.3 共享呼吸機(jī)消毒效果監(jiān)測(cè)模塊 院感辦對(duì)使用后共享呼吸機(jī)進(jìn)行消毒效果檢測(cè)。通過(guò)APP查詢呼吸機(jī)消毒狀態(tài)，完成共享呼吸機(jī)消毒效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)效果不符合要求的調(diào)整至待消毒狀態(tài)，保管科室依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行消毒后提請(qǐng)?jiān)焊修k再次檢測(cè)，結(jié)果合格后由院感辦調(diào)整至可借用狀態(tài)。呼吸機(jī)消毒效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：消毒后的重復(fù)使用管路、呼吸機(jī)操作面板、呼吸機(jī)觸摸屏、呼吸機(jī)出氣口和進(jìn)氣口，以及負(fù)責(zé)呼吸機(jī)清洗消毒的醫(yī)務(wù)人員手[11]。物體表面和醫(yī)務(wù)人員手平均菌落數(shù)大于5.0 CFU/cm2[12],為不合格指標(biāo)。

1.2.3 共享呼吸機(jī)醫(yī)院感染調(diào)查模塊 出現(xiàn)疑似與共享呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染，院感辦通過(guò)APP停止相關(guān)呼吸機(jī)的使用；如出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)，院感辦、醫(yī)工處通過(guò)APP聯(lián)合暫停所有共享呼吸機(jī)的使用。

1.2.3.1 疑似呼吸機(jī)相關(guān)醫(yī)院感染調(diào)查及處理 發(fā)生與共享呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染，院感辦停止可疑共享呼吸機(jī)的使用，進(jìn)行調(diào)查分析。排除與共享呼吸機(jī)相關(guān)后方可繼續(xù)使用；不能排除或確定與該呼吸機(jī)相關(guān)，由醫(yī)工處、院感辦、保管部門以及呼吸機(jī)廠家共同參與制定呼吸機(jī)終末消毒方案，在常規(guī)消毒的基礎(chǔ)上對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)回路進(jìn)行消毒。

1.2.3.2 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查及處理 出現(xiàn)疑似與共享呼吸機(jī)相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)，馬上叫停共享呼吸機(jī)項(xiàng)目，上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、院長(zhǎng)及相關(guān)行政部門，組織專家進(jìn)行調(diào)查[13]。排除共享呼吸機(jī)相關(guān)因素后，由醫(yī)工處、院感辦、保管部門以及呼吸機(jī)廠家對(duì)集中擱置的共享呼吸機(jī)制定終末消毒方案，后投入使用；確定與共享呼吸機(jī)相關(guān)，共享呼吸機(jī)項(xiàng)目暫停，上交醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)及院感管理委員會(huì)共同探討共享呼吸機(jī)項(xiàng)目的可行性。

2 結(jié)果

2.1 共享呼吸機(jī)使用情況 我院從2018年11月開(kāi)始啟動(dòng)共享呼吸機(jī)項(xiàng)目。2018年11月14日—2019年1月8日累計(jì)發(fā)生共享呼吸機(jī)調(diào)配7次，借用科室5個(gè)，借用時(shí)間24～1 288 h，累計(jì)借用時(shí)長(zhǎng)約1 698 h，平均借用時(shí)長(zhǎng)242.57 h/次。共享項(xiàng)目的12臺(tái)呼吸機(jī)全部為科室閑置機(jī)器，項(xiàng)目啟動(dòng)前日均使用時(shí)間為0 h/d，項(xiàng)目啟動(dòng)后日均使用時(shí)間為2.62 h/d。該項(xiàng)目通過(guò)共享提高了閑置呼吸機(jī)的使用率。見(jiàn)表2。

表2 共享呼吸機(jī)使用情況

2.2 共享呼吸機(jī)使用后消毒效果監(jiān)測(cè) 7臺(tái)共享呼吸機(jī)，其中2臺(tái)使用中未檢測(cè)，4臺(tái)servo-s呼吸機(jī)和1臺(tái)servo-i呼吸機(jī)外表面、加熱器和加熱導(dǎo)絲全部按照要求進(jìn)行消毒處置，均使用一次性呼吸機(jī)管路及濕化罐，使用后按照醫(yī)療廢物處置；所有呼吸機(jī)的呼吸盒均未使用細(xì)菌過(guò)濾器，均使用乙醇浸泡消毒；所有呼吸過(guò)濾器及積水杯均送中心供應(yīng)室進(jìn)行集中消毒。對(duì)使用后呼吸機(jī)進(jìn)行消毒，消毒后檢測(cè)結(jié)果均合格。見(jiàn)表3。

表3共享呼吸機(jī)使用后消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果(CFU/cm2)

Table3Monitoring results of disinfection efficacy after use of shared ventilators (CFU/cm2)

借用機(jī)型設(shè)備編號(hào)進(jìn)氣口出氣口觸摸屏操作面板醫(yī)務(wù)人員手servo-s0013790 0000servo-s00137800003servo-sA0011800002servo-sA0011800001servo-i2524400003servo-i25244使用中未檢測(cè)servo-s30983使用中未檢測(cè)

2.3 共享呼吸機(jī)自檢測(cè)試結(jié)果 共享呼吸機(jī)管理小組對(duì)5臺(tái)使用后的共享呼吸機(jī)進(jìn)行自檢測(cè)試，全部通過(guò)。自檢內(nèi)容包括：內(nèi)部測(cè)試、氣壓計(jì)測(cè)試、氣體供應(yīng)測(cè)試、內(nèi)部泄露測(cè)試、壓力傳感器測(cè)試、安全閥測(cè)試、氧傳感器測(cè)試、流量傳感器測(cè)試、電池切換測(cè)試、患者呼吸回路測(cè)試、報(bào)警狀態(tài)測(cè)試。

3 討論

醫(yī)院呼吸機(jī)分布廣，使用率較低，呼吸機(jī)參數(shù)偏離發(fā)生比例較大；不同的呼吸機(jī)維護(hù)、使用和終末消毒的執(zhí)行情況不一；一些散在分布的呼吸機(jī)沒(méi)有人員統(tǒng)一管理，使用頻率低，日常維護(hù)缺失。共享呼吸機(jī)的使用能夠節(jié)約成本，滿足臨床需求。但呼吸機(jī)作為與醫(yī)院感染相關(guān)的高危醫(yī)療設(shè)備，呼吸機(jī)外表面的消毒[14]、呼吸機(jī)外管路的清洗消毒[15]、內(nèi)置回路的清洗消毒[16]等問(wèn)題一直是臨床科室、設(shè)備管理部門以及院感辦關(guān)注的問(wèn)題。

通過(guò)APP中呼吸機(jī)感染管理模塊，對(duì)共享呼吸機(jī)的使用人員權(quán)限、終末消毒、常規(guī)監(jiān)測(cè)、院感監(jiān)控等實(shí)現(xiàn)可視化管理和主動(dòng)提示，如果醫(yī)院感染相關(guān)環(huán)節(jié)未完成，設(shè)定的模塊會(huì)以報(bào)警方式，主動(dòng)提示操作者和管理者，既保證了共享呼吸機(jī)的安全，也提高了設(shè)備使用與管理的總體效率。

共享呼吸機(jī)項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程的難點(diǎn)：使用科室對(duì)于終末消毒仍然不熟悉(重癥監(jiān)護(hù)室除外)，尤其是呼氣盒的消毒，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)；共享呼吸機(jī)借用頻率低，54 d累計(jì)發(fā)生7次借用，部分科室仍習(xí)慣通過(guò)科室互借呼吸機(jī)，需要加強(qiáng)推廣共享呼吸機(jī)的使用，必要時(shí)進(jìn)行行政干預(yù)。