徐中

【摘 要】文章介紹秦山核電針對(duì)運(yùn)行人員人因管理中遇到的實(shí)際問題，通過編制并實(shí)施系統(tǒng)化方案，以培訓(xùn)、觀察指導(dǎo)、自我評(píng)估、專項(xiàng)改造等手段，解決運(yùn)行人員不會(huì)用、不愿用、不能用防人因失誤工具的情況，提升運(yùn)行人員防人因失誤技能和績效表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】防人因失誤工具;人因?qū)嶒?yàn)室;培訓(xùn)

中圖分類號(hào)： TM623 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A文章編號(hào)： 2095-2457（2019）19-0265-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.19.129

1 運(yùn)行人員行為的不足

近年來國內(nèi)多臺(tái)核電機(jī)組陸續(xù)建成發(fā)電，然而人員技能，尤其是運(yùn)行人員的防人因失誤技能不能迅速達(dá)到行業(yè)先進(jìn)水平。在方家山核電機(jī)組啟動(dòng)前同行評(píng)估（Pre Start-up Peer Review）中，被指出運(yùn)行人員行為存在待改進(jìn)項(xiàng)，隨后運(yùn)行部門針對(duì)性進(jìn)行了多次防人因失誤技能培訓(xùn)，然而培訓(xùn)效果并不理想。在后期的世界核電運(yùn)營者協(xié)會(huì)（WANO）同行評(píng)估回訪中再次提出弱項(xiàng)：緊張氣氛下運(yùn)行人員行為偏離防人因失誤工具要求。此項(xiàng)弱項(xiàng)在國內(nèi)多個(gè)新建電廠都被提到，是行業(yè)共性問題。

秦山核電針對(duì)培訓(xùn)效果不理想、防人因失誤工具使用不到位的情況，人因工程師通過問卷、訪談等形式對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行調(diào)查，歸納出人員使用防人因失誤工具低于期望的原因可以分為三類：不會(huì)用、不愿用和不能用。

1.1 不會(huì)用

通過訪談發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)運(yùn)行人員對(duì)防人因失誤工具的理論知識(shí)有足夠了解，可以通過理論考試甚至取得較好成績，但是人員對(duì)防人因失誤工具的理解各有不同，實(shí)際執(zhí)行操作時(shí)會(huì)有自認(rèn)為已經(jīng)按照要求使用了防人因失誤工具，然而實(shí)際低于期望的情況。

1.2 不愿用

訪談發(fā)現(xiàn)部分運(yùn)行人員基于個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)，產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)為防人因失誤工具是對(duì)技能不熟練者的要求，只要自己業(yè)務(wù)熟練，不用也不會(huì)影響安全生產(chǎn)。

1.3 不能用

此外還發(fā)現(xiàn)部分運(yùn)行文件內(nèi)容不完善、通訊裝置設(shè)置不合理等導(dǎo)致不能正常使用防人因失誤工具的情況。此部分情況通過規(guī)程質(zhì)量提升、廣播系統(tǒng)改造等手段一一解決。

2 系統(tǒng)化培訓(xùn)，解決不會(huì)用

針對(duì)運(yùn)行人員存在的不會(huì)用防人因失誤工具的問題，運(yùn)行二處整合新員工入職培訓(xùn)、OJT崗位培訓(xùn)、年度人因復(fù)訓(xùn)，形成系統(tǒng)化培訓(xùn)方案。系統(tǒng)化培訓(xùn)將人因培訓(xùn)與運(yùn)行人員的職業(yè)發(fā)展系統(tǒng)結(jié)合起來，形成逐步深入和持續(xù)優(yōu)化的培訓(xùn)體系，實(shí)現(xiàn)防人因失誤技能培養(yǎng)、保持和提升，解決不會(huì)用的問題。

2.1 新員工入職培訓(xùn)

新員工入職培訓(xùn)是運(yùn)行人員進(jìn)入運(yùn)行生產(chǎn)領(lǐng)域前的一次介紹電站運(yùn)行概況、明確各項(xiàng)管理要求的概述性質(zhì)的培訓(xùn)。新員工入職培訓(xùn)的人因部分包括運(yùn)行人員行為規(guī)范和防人因失誤工具。這一階段的主要培訓(xùn)目標(biāo)在于預(yù)防新員工在后期出現(xiàn)不愿用的情況，并為崗位培訓(xùn)進(jìn)行理論知識(shí)準(zhǔn)備。

具體實(shí)施由部門統(tǒng)一組織，利用新員工入職前接受度高、興趣強(qiáng)烈的特點(diǎn)，通過增加人因事件案例介紹、引導(dǎo)新員工計(jì)算人因失誤后果、使用視頻學(xué)習(xí)加互動(dòng)討論等方式，主要強(qiáng)調(diào)使用各項(xiàng)防人因失誤工具的意義，尤其是使用防人因失誤工具對(duì)電廠業(yè)績和個(gè)人績效的重要影響，盡早樹立起嚴(yán)格按要求使用防人因失誤工具的意識(shí)。

這一階段新員工對(duì)電廠運(yùn)行操作尚無直觀認(rèn)識(shí)，培訓(xùn)形式主要是課堂講解并輔以視頻討論，因此對(duì)具體防人因失誤工具的使用要求僅限于理論上掌握，考核方式也以理論考核為主。

2.2 崗位培訓(xùn)

針對(duì)入職以后到第一次獲得崗位授權(quán)之前的運(yùn)行人員，在其崗位培訓(xùn)過程中，包含了防人因失誤工具的理論和實(shí)際操作培訓(xùn)。這一階段的培訓(xùn)目標(biāo)在于加深對(duì)防人因失誤工具使用要求的理解，并能夠在對(duì)應(yīng)崗位和操作中正確使用相應(yīng)工具，初步解決防人因失誤工具不會(huì)用的問題。

其中理論培訓(xùn)以每月學(xué)習(xí)人因事件案例、組織師徒討論形式開展;實(shí)際操作培訓(xùn)以中核運(yùn)行防人因失誤工具視頻學(xué)習(xí)及師帶徒現(xiàn)場(chǎng)演示形式開展;培訓(xùn)實(shí)施由各運(yùn)行值結(jié)合工作實(shí)際開展。

崗位培訓(xùn)的各階段考核均有相應(yīng)的理論分析和實(shí)際操作考核，由處室內(nèi)固定教員開展考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各運(yùn)行值對(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)可能存在的不同理解。

崗位培訓(xùn)以現(xiàn)場(chǎng)演示和操作為主要培訓(xùn)形式，輔以結(jié)合自身崗位的案例分析，考核也以現(xiàn)場(chǎng)模擬操作為主、理論考察為輔。

2.3 年度人因復(fù)訓(xùn)

對(duì)于已經(jīng)取得OJT崗位授權(quán)的員工，通過每年一次的人因?qū)嶒?yàn)室復(fù)訓(xùn)[1]，有針對(duì)性地對(duì)各種途徑收集到的弱項(xiàng)進(jìn)行加強(qiáng)，并使每個(gè)人對(duì)于整個(gè)運(yùn)行操作流程中各環(huán)節(jié)、各角色防人因失誤要求有更加深入的理解，進(jìn)一步解決不會(huì)用和不愿用的問題。

年度人因復(fù)訓(xùn)主要包括三個(gè)部分：近期弱項(xiàng)講解、標(biāo)準(zhǔn)工作流程和模擬體操作。

近期弱項(xiàng)講解主要將近期人因事件、觀察指導(dǎo)數(shù)據(jù)、內(nèi)外部評(píng)估報(bào)告等進(jìn)行分析討論，重點(diǎn)關(guān)注實(shí)際操作中暴露出的問題，由教員和學(xué)員一起進(jìn)行場(chǎng)景演示。

標(biāo)準(zhǔn)工作流程主要梳理運(yùn)行常見工作內(nèi)容，如執(zhí)行定期實(shí)驗(yàn)、隔離實(shí)施與解除等，將標(biāo)準(zhǔn)工作流程中各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)使用的防人因失誤工具;各環(huán)節(jié)使用特定工具的目的和要求;整個(gè)工作流程中各層次防人因失誤屏障以及工作流程中遇到人因失誤陷阱的應(yīng)對(duì)方式等做詳細(xì)講解。

模擬體操作是指在講解完標(biāo)準(zhǔn)工作流程后，在人因?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行完整工作流程的操作，需要提前準(zhǔn)備與實(shí)際工藝系統(tǒng)相匹配的操作文件、設(shè)備標(biāo)牌、流程圖紙等，并結(jié)合近期弱項(xiàng)設(shè)置好人因失誤陷阱。在進(jìn)行模擬操作的全過程中，需要教員對(duì)每一個(gè)角色的行為進(jìn)行觀察，并在操作結(jié)束后統(tǒng)一點(diǎn)評(píng)。模擬體操作期間可以調(diào)整人員角色，如要求主控人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作、安排就地人員組織工前會(huì)等，與日常工作崗位的職責(zé)對(duì)調(diào)，加深運(yùn)行人員對(duì)其他崗位和整體工作流程的理解。

年度人因復(fù)訓(xùn)既有課堂授課也有模擬體操作，一般在人因?qū)嶒?yàn)室進(jìn)行，理論授課后立即開始模擬體操作，能夠第一時(shí)間檢查和鞏固授課效果。通過標(biāo)準(zhǔn)工作流程的梳理引導(dǎo)運(yùn)行人員將視角超越本職崗位，理解工作流程中防人因失誤的縱深防御和屏障設(shè)置，十分有助于改變對(duì)防人因失誤工具的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高運(yùn)行人員使用防人因失誤工具的主動(dòng)性和積極性。

3 行為習(xí)慣強(qiáng)化，解決不愿用

3.1 持續(xù)進(jìn)行人員行為觀察指導(dǎo)

為持續(xù)評(píng)估運(yùn)行人員行為，引導(dǎo)建立良好行為習(xí)慣，運(yùn)行二處要求運(yùn)行值長每月進(jìn)行不少于3次觀察指導(dǎo)，并由部門人因工程師制定年度觀察指導(dǎo)計(jì)劃，確保各項(xiàng)運(yùn)行工作、各個(gè)操作環(huán)節(jié)均能有效覆蓋。

使用標(biāo)準(zhǔn)化的觀察指導(dǎo)卡，將每次觀察指導(dǎo)的具體內(nèi)容以分點(diǎn)記分的形式錄入平臺(tái);人因工程師可以分析每月數(shù)據(jù)，尋找弱項(xiàng)，并將弱項(xiàng)納入下月重點(diǎn)觀察或年度人因復(fù)訓(xùn)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)化。

觀察指導(dǎo)得到的人員行為數(shù)據(jù)每月進(jìn)行趨勢(shì)分析，并在處內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，從而加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層關(guān)注，初步解決不愿用的問題。

3.2 弱項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)督

針對(duì)觀察指導(dǎo)趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)的弱項(xiàng)，人因工程師組織專項(xiàng)定期檢查，保持監(jiān)督壓力。如針對(duì)三向交流，人因工程師每月抽取主控室通話錄音，對(duì)三向交流使用情況進(jìn)行抽查，并通報(bào)弱項(xiàng)分布。對(duì)具體行為習(xí)慣不良的人員，單獨(dú)通知其值長進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。

通過持續(xù)檢查和糾正，目前方家山各專業(yè)人員均已養(yǎng)成習(xí)慣，在工作中使用三向交流這項(xiàng)防人因失誤工具。此項(xiàng)檢查已在行業(yè)內(nèi)部分電廠推廣實(shí)施。

3.3 重大操作預(yù)警

對(duì)于機(jī)組大修等時(shí)間緊、任務(wù)重的情況，存在人員精神緊張、現(xiàn)場(chǎng)人員復(fù)雜等人因失誤陷阱。作為應(yīng)對(duì)，人因工程師在每次大修開始前，將類似堆型在大修發(fā)生過的人因失誤進(jìn)行分類和重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在解列、啟機(jī)、并網(wǎng)的等重大操作的工前會(huì)材料中添加人因事件的經(jīng)驗(yàn)反饋。

4 專項(xiàng)改進(jìn)，解決不能用

4.1 運(yùn)行規(guī)程質(zhì)量提升

針對(duì)機(jī)組投運(yùn)前期，操作規(guī)程疏漏較多的實(shí)際情況，組織資深技術(shù)人員審查操作規(guī)程，細(xì)化操作內(nèi)容、充實(shí)風(fēng)險(xiǎn)提示、標(biāo)識(shí)關(guān)鍵步驟、添加防人因失誤工具使用要求，提高規(guī)程質(zhì)量，使運(yùn)行人員能夠更有效、更方便地遵守規(guī)程。

4.2 標(biāo)準(zhǔn)工前會(huì)材料開發(fā)

新機(jī)組投運(yùn)，本機(jī)組經(jīng)驗(yàn)反饋材料較少，為此組織收集同型機(jī)組各項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)反饋材料，再由資深高級(jí)操縱員或隔離經(jīng)理組織編制重大/高頻操作的標(biāo)準(zhǔn)工前會(huì)材料，將識(shí)別關(guān)鍵步驟、預(yù)測(cè)失誤環(huán)節(jié)、預(yù)見失誤后果、評(píng)估預(yù)防措施、回顧運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)整個(gè)流程進(jìn)行固化，作為每項(xiàng)重大/高頻操作的基礎(chǔ)部分，通過沒有時(shí)間壓力的專門整理提高工前會(huì)材料質(zhì)量。工前會(huì)組織人可以調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)工前會(huì)材料，再補(bǔ)充最新信息，提高工前會(huì)質(zhì)量。

4.3 防走錯(cuò)間隔專項(xiàng)

人員走錯(cuò)機(jī)組間隔也是電站常見人因失誤，為減少此類失誤，開展了一系列專項(xiàng)改造：機(jī)組設(shè)置識(shí)別色、廠房出入口增設(shè)機(jī)組標(biāo)識(shí)和語言提示器、公用區(qū)域設(shè)置機(jī)組大修/運(yùn)行狀態(tài)指示牌、相鄰盤柜設(shè)地面標(biāo)識(shí)、操作文件加機(jī)組色和機(jī)組好水印等。通過設(shè)置顏色、聲音、編碼、圖形的提醒措施，在工作準(zhǔn)備、批準(zhǔn)、實(shí)施、驗(yàn)證的各環(huán)節(jié)均有至少兩項(xiàng)提醒，以免走錯(cuò)機(jī)組/間隔。

5 效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)

運(yùn)行人員防人因失誤績效提升方案實(shí)施以來，運(yùn)行人員日常防人因失誤技能有較大提高。方家山兩臺(tái)機(jī)組三個(gè)燃料循環(huán)均未發(fā)生運(yùn)行人員人因失誤導(dǎo)致的停機(jī)停堆或功率波動(dòng)。

當(dāng)前的績效提升方案尚未對(duì)DCS環(huán)境下的執(zhí)照人員防人因失誤有重點(diǎn)關(guān)注，后續(xù)考慮結(jié)合DCS環(huán)境對(duì)人因失誤的影響以及DCS電站的人因事件，在執(zhí)照人員的模擬機(jī)復(fù)訓(xùn)中強(qiáng)化防人因失誤，并納入到系統(tǒng)化人因培訓(xùn)方案中來。

當(dāng)前人因技能培訓(xùn)方案的教材仍有較大改進(jìn)空間，后續(xù)將進(jìn)一步完善系列教材中的案例分析部分，以進(jìn)一步加強(qiáng)課堂培訓(xùn)互動(dòng)效果，提高運(yùn)行人員使用防人因失誤工具的主動(dòng)性和積極性。

對(duì)運(yùn)行人員防人因失誤整體績效而言，重要影響因素分為認(rèn)知與技能、環(huán)境、生理/心理/性格因素三類[2]，通過培訓(xùn)與專項(xiàng)改進(jìn)，僅能改善認(rèn)知與技能、環(huán)境兩類，對(duì)于生理/心理/性格因素的人因失誤防止仍然主要依賴于人事測(cè)評(píng)與崗位調(diào)配，尚無有效的指導(dǎo)思想或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，將是后續(xù)持續(xù)提升核電防人因失誤績效的重要方向。

【參考文獻(xiàn)】

[1]莊國平.人因培訓(xùn)的新探索——人因?qū)嶒?yàn)室[J].河南科技.2014（05）.

[2]馬京源，李哲，何宏明.等.電氣誤操作事故人因因素分析與控制[J].中國電力.2010，（05）.