左琳

接連3封印著紅手印的辭職報(bào)告讓“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一群體再次進(jìn)入輿論漩渦。

7月13日，繼河南省通許縣朱砂鎮(zhèn)36名鄉(xiāng)村醫(yī)生集體辭職、大崗李鄉(xiāng)村28名村醫(yī)集體辭職之后，黑龍江省依蘭縣下轄的4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)也被曝出有至少63位村醫(yī)提出辭職。

7月20日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家衛(wèi)健委”）基層衛(wèi)生健康司副司長(zhǎng)、扶貧辦副主任褚宏明表示，出現(xiàn)村醫(yī)集體辭職事件的原因主要是地方財(cái)政困難，相關(guān)補(bǔ)助沒(méi)有及時(shí)撥付到位。國(guó)家衛(wèi)健委基層司正在處理此事，下一步將召開(kāi)全國(guó)性會(huì)議布置任務(wù)，“鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍一定要穩(wěn)住?！?/p>

作為農(nóng)村基層醫(yī)療的重要組成部分，村醫(yī)隊(duì)伍如何才能“穩(wěn)住”？

多重尷尬

東北村醫(yī)李沖（化名）今年要負(fù)責(zé)3個(gè)村、共1300多名村民的醫(yī)療，沒(méi)有同事與他輪班。在過(guò)去3個(gè)月里，他每天5點(diǎn)一過(guò)就出門(mén)，驅(qū)車(chē)十幾公里到達(dá)鄰村，挨家挨戶地更新健康檔案信息，這還只是14項(xiàng)、54類(lèi)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公衛(wèi)項(xiàng)目”）中的一個(gè)小類(lèi)。

“我們?cè)诖遽t(yī)這部分的收入90%都靠公衛(wèi)項(xiàng)目補(bǔ)助?！崩顩_說(shuō)。除此之外，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的補(bǔ)助資金和醫(yī)療收入也占有一定比例。

李沖自1998年起就從事村醫(yī)工作，那時(shí)他的收入來(lái)源主要是藥品利潤(rùn)、打針等醫(yī)療服務(wù)收入與財(cái)政補(bǔ)貼，盡管補(bǔ)貼并不算多，但“那時(shí)候患者也多，一年的收入在村里也說(shuō)得過(guò)去”。

改變發(fā)生在2009年。為“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴”以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，要求“從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物”。

根據(jù)原衛(wèi)生部等9部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，自2009年起，逐步實(shí)行省級(jí)集中、網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差利銷(xiāo)售。

安徽省宣城的一位村醫(yī)告訴《中國(guó)報(bào)道》記者，實(shí)行藥品零差價(jià)并沒(méi)有讓藥品價(jià)格更便宜，一些藥品的價(jià)格反而高于市場(chǎng)價(jià)，“村民都不愿意在村衛(wèi)生室買(mǎi)”。類(lèi)似抗生素等不在基藥目錄中的藥物，“我只能提供建議，患者如果決定買(mǎi)，只能他自己去城鎮(zhèn)?！痹摯遽t(yī)說(shuō)。與此同時(shí)，村醫(yī)只能每個(gè)月在固定時(shí)間、按照人口數(shù)量向衛(wèi)生院報(bào)送一次藥品訂單，再由衛(wèi)生院向基藥配送企業(yè)訂購(gòu)，有時(shí)候還要村醫(yī)先行墊付，賣(mài)不出去的藥就要倒貼錢(qián)。

新醫(yī)改之后，之前在村醫(yī)收入中占比最少的財(cái)政補(bǔ)貼，開(kāi)始變得尤為重要。按照“強(qiáng)基層”的要求，中央和地方對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入也逐年增長(zhǎng)。

為保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，2013年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》中要求，原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)。但落實(shí)下來(lái)并不容易。多位村醫(yī)表示，公衛(wèi)項(xiàng)目的考核標(biāo)準(zhǔn)并不明確，以致紕漏常出。

江西九江修水縣馬坳鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生戴葵泉行醫(yī)56 年來(lái)沒(méi)有一次醫(yī)療事故，診所里面掛滿了康復(fù)病人送來(lái)的錦旗。

盡快落實(shí)村醫(yī)制度

“村醫(yī)集體辭職不是偶然事件，而是長(zhǎng)時(shí)間的積聚爆發(fā)?！敝t(yī)改專(zhuān)家魏子檸對(duì)《中國(guó)報(bào)道》記者說(shuō)。

云南省鎮(zhèn)雄縣的一名村醫(yī)對(duì)辭職事件也不感到意外，因?yàn)橐患?口僅靠他做村醫(yī)的收入，“根本活不下去。”城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快導(dǎo)致農(nóng)村人口下降，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，農(nóng)村人口已從2009年的6.89億下降至2018年的5.89億。減少的近1億農(nóng)村人口與村醫(yī)績(jī)效收入直接掛鉤，村醫(yī)們幾乎人人都做起了更賺錢(qián)的兼職，基層醫(yī)療反而成了副業(yè)。

2012年，東北村醫(yī)王恒退休。根據(jù)規(guī)定，他的養(yǎng)老金每月只有300元，7年都沒(méi)變過(guò)。村醫(yī)們并不了解政府向其購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的合作模式，更多人和王恒的想法一致：“我們給政府干活，為什么既沒(méi)有編制，也沒(méi)有足夠的養(yǎng)老保障？”

村醫(yī)的身份尷尬是不爭(zhēng)的事實(shí)?！罢?gòu)買(mǎi)服務(wù)的力度還是不夠。鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的服務(wù)都屬基本醫(yī)療，應(yīng)該由政府保底，但現(xiàn)在是村醫(yī)自己養(yǎng)活自己?！蔽鹤訖幷f(shuō)。

對(duì)于部分村醫(yī)來(lái)說(shuō)，令工作受到掣肘的并不僅是薪酬低、養(yǎng)老不足與身份不明，還有看不到出路的未來(lái)?！拔以谛l(wèi)校做過(guò)老師，很多學(xué)生的水平并不比城鎮(zhèn)的醫(yī)師差，但即使他再努力，也永遠(yuǎn)沒(méi)有上升的空間?！标兾魇∩疥?yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才告訴《中國(guó)報(bào)道》記者，“他們要么忍著干，要么就走人，整個(gè)行業(yè)非常不穩(wěn)定。”

國(guó)家衛(wèi)健委公布的《2018衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年底，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量從2017年的90.1萬(wàn)下降至84.5萬(wàn)。但作為“最貼近億萬(wàn)農(nóng)村居民的健康‘守護(hù)人”，村醫(yī)的價(jià)值巨大且關(guān)鍵?！艾F(xiàn)在條件確實(shí)是發(fā)達(dá)了，但時(shí)間和金錢(qián)都是成本，一般的頭疼腦熱為什么非要跑到縣城去看？”徐毓才說(shuō)，“老百姓依舊需要鄉(xiāng)村醫(yī)生。”

徐毓才認(rèn)為，現(xiàn)階段政府的投入年年在增長(zhǎng)，已經(jīng)不少，穩(wěn)定村醫(yī)隊(duì)伍的關(guān)鍵是解決村醫(yī)的身份問(wèn)題，使其成為公立醫(yī)療的一部分，否則就改變思路，徹底變?yōu)樯鐣?huì)辦醫(yī)，把村衛(wèi)生室向診所化轉(zhuǎn)變，政府來(lái)購(gòu)買(mǎi)和評(píng)估服務(wù)。

辭職事件發(fā)生后，全國(guó)多地都開(kāi)展行動(dòng)。7月19日，甘肅省衛(wèi)健委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)好村醫(yī)職責(zé)和待遇有關(guān)政策的通知》，明確表示符合聘用條件的村醫(yī)是衛(wèi)生院的臨聘人員，將為其提供企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工進(jìn)行管理，落實(shí)村醫(yī)待遇。

魏子檸認(rèn)為這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。相較于出臺(tái)政策，政府更應(yīng)當(dāng)建立起鄉(xiāng)村醫(yī)生制度，不給基層權(quán)力任性的空間。另一方面，可以成立縣鄉(xiāng)村醫(yī)共體，把優(yōu)秀的村醫(yī)納入其中，輪流培訓(xùn)并定期輪崗，使整體水平同質(zhì)化;同時(shí)把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不是搞次義診、幫扶幾天，而是要讓好醫(yī)生住在農(nóng)村，給農(nóng)村居民更多選擇。