呂紅柳,王 聰,李麗琴,徐洪宇,崔逢文,王麗雪,張厚忠

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130041)

由于死亡率和生育率同時(shí)下降，全球人口正在老齡化[1,2]。中國老齡化同樣十分迅速[3]，中國社會(huì)快速的老齡化使得接受手術(shù)治療的老年患者比例急劇升高[4]。隨著老年患者的增加，加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期老年患者的關(guān)注尤為重要。與年輕人相比，老年人需要更多的醫(yī)療服務(wù)[5]。硝酸甘油擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，降低心肌耗氧量，改善心肌灌注。作為控制性降壓藥物，不僅能降低血壓，而且可保持較高的心肌灌注，有利于心肌供血。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意并備案,所有納入研究的患者均符合控制性降壓技術(shù)的適應(yīng)癥。選擇2017年10月至2018年1月60例擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者,年齡20-65歲,ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心腦血管疾病史、肝腎功能不全、凝血功能異常、血壓超過180/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、精神病病史、嚴(yán)重貧血或低血容量休克、手術(shù)時(shí)間超過3 h或短于40 min的患者。兩組患者在性別構(gòu)成比、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁飲食8 h，入室常規(guī)檢測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、BIS檢測(cè)。開放外周靜脈通路，以10 ml/(kg·min)的速度輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，去氮給氧3 min，肌肉松弛藥起效后插入氣管導(dǎo)管進(jìn)行機(jī)械通氣,潮氣量為8-10 ml/kg,通氣頻率為10-12次/min,吸呼比為1∶2,氧流量為2 L/min,維持呼吸末二氧化碳分壓在25-35 mmHg。麻醉維持:手術(shù)開始芬太尼追加0.1 mg,泵注丙泊酚4 mg/(kg·h),泵注瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。每40 min給與順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速率維持BIS值在40-60。按照年齡進(jìn)行分組，每組30名患者，分為N組(20-49周歲)，E組(50-65周歲)。

1.3 降壓方案

所有患者均使用同一濃度硝酸甘油進(jìn)行降壓，手術(shù)開始前以2 μg/(kg·min)開始泵注硝酸甘油，當(dāng)血壓降低至基礎(chǔ)值的70%，以1 μg/ (kg·min)的泵注速率進(jìn)行維持低血壓的狀態(tài)直至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、誘導(dǎo)插管后(T1)、開始降壓時(shí)(T2)、達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)(T3)、達(dá)到目標(biāo)血壓后10 min(T4)、30 min(T5) 、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等指標(biāo)。記錄達(dá)到目標(biāo)血壓需要的時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間。手術(shù)由同一術(shù)者進(jìn)行且所有患者均使用頭高腳底15度的體位。由同一術(shù)者使用Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)野評(píng)估[6](0-5分，0分為最滿意，5分為最不滿意。)。第二日清晨及時(shí)進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組的降壓效果比較

兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓和心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究中對(duì)青年和中老年患者使用同種濃度的硝酸甘油進(jìn)行降壓，兩組患者基礎(chǔ)血壓和心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果顯示青年組達(dá)到目標(biāo)血壓所需時(shí)間短于中老年組(P<0.05)，中老年組在達(dá)到目標(biāo)血壓穩(wěn)定后10 min、30 min時(shí)，心率較開始降壓時(shí)明顯加快(P<0.05)。而青年組無明顯變化(P>0.05),見表1。

2.2 兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)血壓所需時(shí)間及術(shù)野評(píng)分比較

兩組患者在出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)野評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，N組達(dá)到目標(biāo)血壓所需時(shí)間較E組短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力情況比較

與組間同時(shí)刻數(shù)據(jù)比較，aP<0.05,aaP<0.01。與組內(nèi)前一時(shí)刻比較，bP<0.05,bbP<0.01。與T2比較,cP<0.05,ccP<0.01

表2 手術(shù)時(shí)間、達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)間、出血量及術(shù)野評(píng)分比較

3 討論

鼻腔是頭頸部唯一同時(shí)由頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域，為其提供了豐富的動(dòng)脈供應(yīng)[7]?？刂菩缘脱獕郝樽沓Ｓ糜跍p少鼻內(nèi)鏡手術(shù)出血和優(yōu)化視野[8,9,10]。由于自身存在的疾病，隨著年齡的增長，老年人的生理機(jī)能、器官代謝功能較中青年減退。血管硬化、壓力感受器的反射敏感性降低等都是影響血壓重要的因素。

研究表明，兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)野評(píng)分及出血量無明顯差異。青年患者較中老年在同一硝酸甘油濃度下進(jìn)行控制性降壓達(dá)到目標(biāo)血壓所需的時(shí)間縮短，與開始降壓時(shí)相比，降壓后各個(gè)時(shí)刻的血壓、心率均很穩(wěn)定，較中老年組心率相對(duì)平穩(wěn)。隨著年齡的增大，動(dòng)脈彈性下降,動(dòng)脈僵硬度增加，血管狹窄；壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)性降低;腎臟維持離子平衡能力下降。老年人血壓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降,表現(xiàn)為容量負(fù)荷增多和血管外周阻力增加[11,12]。這也是導(dǎo)致中老年患者難以降壓的原因之一。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，以血管平滑肌最顯著，從而達(dá)到降低血壓的目的。由于中老年較青年患者血管狹窄的發(fā)生率高，而硝化甘油具有血管擴(kuò)張狹窄節(jié)段的作用，從而降低相對(duì)狹窄的嚴(yán)重程度[13]。因此硝酸甘油用于控制性降壓時(shí)調(diào)節(jié)血壓在適當(dāng)范圍內(nèi)不會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響。有研究表明，對(duì)于合并高血壓、冠心病的老年患者用硝酸甘油控制性降壓確能有效減少術(shù)中出血量,使手術(shù)視野清晰、手術(shù)時(shí)間縮短[14]。與本研究結(jié)果不同的原因可能在于兩個(gè)實(shí)驗(yàn)中硝酸甘油、麻醉藥物用量的不同及機(jī)體自身存在的個(gè)體差異和已經(jīng)存在的疾病的影響。

在控制性降壓藥物的選擇上也要因人而異。除了控制性降壓藥物的種類及濃度會(huì)對(duì)血壓波動(dòng)產(chǎn)生影響。此外，其他因素，如鼻息肉，炎癥的嚴(yán)重程度，病人的定位，溫灌，局部充血，和腎上腺素注射可能在失血中發(fā)揮重要作用[15]。這些因素有待于進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，青年人較中老年人在需要進(jìn)行控制性降壓的手術(shù)中使用同一濃度硝酸甘油的降壓效果青年人降壓需要的時(shí)間短于中老年，且心率在整個(gè)降壓過程中較為平穩(wěn)。而出血量無明顯差異。該劑量的硝酸甘油用于青年人有平穩(wěn)的降壓效果，無明顯的血壓波動(dòng)及心率變化，而且術(shù)野較清晰，適用于青年患者進(jìn)行控制性降壓。