華 芳，孫海峰，劉樹軍，穆興國*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 a.放射線科；b.腎病內(nèi)科,吉林 長春130041)

血栓性微血管病(TMA)是一類以微血管病性溶血性貧血、血小板減少及微血管內(nèi)血栓形成為主要病理特征的各種微血管病變[1,2,3]。其病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,發(fā)病機(jī)制尚不明確，容易誤診及漏診[4]。TMA的病因包括：血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、系統(tǒng)性硬化或硬皮病(SSc)、溶血尿毒綜合征(HUS)、惡性高血壓(MHT)、妊娠相關(guān)性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)皮病、抗磷脂抗體相關(guān)性腎病[系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、SLE 樣綜合征、原發(fā)性抗磷脂綜合征]、惡性腫瘤及移植相關(guān)性腎病等等[5]。目前，我科腎穿刺活檢病理描述為TMA患者205例，其中，狼瘡性腎炎相關(guān)性 TMA( LN-TMA)所占比例最高(44.39%)，其次是惡性高血壓腎損傷相關(guān)性TMA(MHT-TMA)(24.88%)，故選取LN-TMA和MHT-TMA共142例進(jìn)行臨床病理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1996年1月-2017年12月22年間在我院住院行腎穿刺活檢病理登記注冊(cè)且資料完整的患者7498例，病理描述為TMA患者205例， LN-TMA 91例，男13例，女78例，男∶女=0.167∶1，年齡區(qū)間(13-78)歲，平均年齡(33.55±13.22)歲； MHT-TMA 51例，男38例，女13例，男∶女=2.92∶1，年齡區(qū)間(21-72)歲，平均年齡(38.33±12.08)歲。

1.2 方法將LN-TMA及MHT-TMA患者分為兩組：LN-TMA組和MHT-TMA組，查閱兩組患者的臨床及病理資料，并登記患者的性別、年齡、臨床資料、病理資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)LN-TMA:符合 1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 診斷標(biāo)準(zhǔn)及LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MHT-TMA：符合惡性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及惡性高血壓所致腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 腎活檢病理檢查腎穿刺組織常規(guī)做免疫熒光檢查(IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等)、光鏡檢查(HE、PAS、PASM-Masson和Masson等)及電鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)，集中趨勢(shì)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)，集中趨勢(shì)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間差異采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n(%)表示，用卡方檢驗(yàn)；當(dāng)1≤T< 5但n≥ 40 時(shí)，需要用連續(xù)性校正公式做卡方檢驗(yàn)；當(dāng)T<1或n<40,或做卡方檢驗(yàn)后所得的P值接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)α?xí)r，用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析探索不同因素間的相關(guān)性。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1LN-TMA和 MHT-TMA 兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較，詳見表1。

2.2LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的腎穿刺活檢病理特點(diǎn)比較，詳見表2。

表1 LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

表2 LN-TMA和 MHT-TMA兩組患者的腎穿刺活檢病理特點(diǎn)比較(n,%)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[7]，TMA發(fā)病機(jī)理是vWF剪切酶ADAMTS 13活性下降及補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白異常，導(dǎo)致內(nèi)皮保護(hù)失衡，Shiga毒素、神經(jīng)氨酸酶、人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)、免疫復(fù)合物、藥物、抗磷脂抗體、惡性高血壓可導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。LN-TMA發(fā)病機(jī)制可能與補(bǔ)體途徑、變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)[8]。MHT-TMA主要特點(diǎn)是血小板減少、微血管病性溶血性貧血及血栓形成[9]。TMA 發(fā)病過程中合并不同程度的感染及臟器衰竭，臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后較差[4]。本研究顯示，LN-TMA組女性發(fā)病率明顯高于MHT-TMA組(P<0.001)，這與繼發(fā)性腎臟疾病中狼瘡性腎炎(LN)多見且女性居多[10]有關(guān)；MHT-TMA組患者年齡明顯高于LN-TMA組(P=0.035)，這可能與惡性高血壓腎損害老年居多[11]有關(guān)；LN-TMA組患者的血紅蛋白、白蛋白、補(bǔ)體 C3、補(bǔ)體 C4明顯低于MHT-TMA組(均為P<0.001)，而24小時(shí)尿蛋白定量明顯高于MHT-TMA組(P<0.001)；LN-TMA組患者轉(zhuǎn)氨酶升高、血尿、貧血及補(bǔ)體下降發(fā)生率均明顯高于MHT-TMA組(P=0.004，或<0.001)，而腎功能不全發(fā)生率明顯低于MHT-TMA組(P<0.001)，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道基本一致。

LN-TMA和MHT-TMA可導(dǎo)致腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血管內(nèi)膜水腫、纖維素樣壞死、血栓形成，后期還可見“洋蔥皮”樣改變等[5,9]。本研究顯示，LN-TMA組患者病理學(xué)的腎小球缺血及硬化、基底膜病變，小動(dòng)脈壁增厚、內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜粘液樣水腫、“洋蔥皮”樣改變、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化發(fā)生率明顯低于MHT-TMA組(P<0.001，或<0.05)；LN-TMA組患者病理學(xué)的新月體形成、系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、襻腔內(nèi)微血栓、襻纖維素樣壞死、基膜雙軌形成發(fā)生率明顯高于MHT-TMA組(均為P<0.001)，這與文獻(xiàn)[2,5]報(bào)道基本一致。

綜上所述，LN-TMA患者女性居多，MHT-TMA患者男性居多；LN-TMA患者轉(zhuǎn)氨酶升高、血尿、貧血及補(bǔ)體下降多見， 而MHT-TMA患者腎功能不全多見；LN-TMA患者新月體形成、系膜細(xì)胞增生、內(nèi)皮細(xì)胞增生、襻腔內(nèi)微血栓、襻纖維素樣壞死、基膜雙軌形成多見，而MHT-TMA患者腎小球缺血及硬化、基底膜病變，小動(dòng)脈壁增厚、內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜粘液樣水腫、“洋蔥皮”樣改變、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化多見。