李雪輝

(平頂山市第二人民醫(yī)院 麻醉科，河南 平頂山467000)

顱腦創(chuàng)傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病之一，約占總創(chuàng)傷性疾病的30%以上[1]。患者多因暴力直接或間接作用顱腦而發(fā)病，疾病具有進(jìn)展迅速，危重程度高，致殘、致死率高等特點(diǎn)。多數(shù)顱腦創(chuàng)傷患者需要緊急救治，但由于顱腦局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其手術(shù)難度較高，手術(shù)需求時(shí)長也較長，因此對(duì)麻醉的需求也更為嚴(yán)格[2]。既往研究顯示，優(yōu)秀的麻醉誘導(dǎo)對(duì)提高顱腦手術(shù)質(zhì)量、增強(qiáng)患者蘇醒速度上具有顯著價(jià)值[3]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑的一種，是臨床常用的機(jī)械通氣、危重疾病麻醉藥物[4]。本研究選取我院收治的擬實(shí)施全麻下手術(shù)的90例顱腦創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，探討顱腦創(chuàng)傷全麻手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年3月至2017年1月收治的擬實(shí)施全麻下手術(shù)的顱腦創(chuàng)傷患者90例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者具有明確的外傷病史；(2)患者年齡18-59歲；(3)擬實(shí)施全麻下手術(shù)治療；(4)美國麻醉醫(yī)生學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ-Ⅱ級(jí)；(5)本研究征得患者家屬知情同意和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入院時(shí)意識(shí)完全喪失或昏迷；(2)伴有自身免疫性疾??；(3)甲狀腺功能疾??；(4)惡性腫瘤；(5)合并全身其他部位的重大創(chuàng)傷；(6)心律失常、嚴(yán)重心衰。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各45例。試驗(yàn)組男28例，女17例，年齡25-58歲，平均(38.1±9.8)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.2±2.9) kg/m2；外傷原因構(gòu)成：車禍傷18例，高空墜落7例，重物砸傷20例；對(duì)照組男30例，女15例，年齡21-59歲，平均(37.5±11.0)歲， BMI(22.0±2.5) kg/m2；外傷原因構(gòu)成：車禍傷15例，高空墜落8例，重物砸傷22例。兩組患者年齡、性別、BMI、受傷原因構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

試驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前15 min選用靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)1.0 μg/kg，隨后每小時(shí)給予0.5 μg/kg右美托咪定維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前1 h停止維持。對(duì)照組給予等量生理鹽水。兩組患者麻醉誘導(dǎo)方案均為靜脈泵入1.4 mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)+1.0 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，如出現(xiàn)異常立即處理。

1.3 觀察指標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法

監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩組患者麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管即刻(T3)、氣管插管后3 min(T4)、氣管插管后5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)；并記錄兩組的意識(shí)消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間。

術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分法：1分患者不安靜、煩躁；2分表現(xiàn)為安靜合作；3分患者嗜睡，能聽從命令；4分睡眠可喚醒；5分對(duì)呼喚有反應(yīng)但遲鈍；6分深睡、呼喚不醒。對(duì)比兩組T0-T3時(shí)刻的Ramsay評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MAP、HR和BIS比較

T0時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組的MAP、HR及BIS值差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4時(shí)刻，試驗(yàn)組的MAP值高于對(duì)照組(P<0.05)，試驗(yàn)組的HR低于對(duì)照組(P<0.05)；T1-T5時(shí)刻，試驗(yàn)組的BIS值均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的MAP、HR和BIS比較

2.2 兩組患者的Ramsay評(píng)分比較

T0時(shí)刻，兩組的Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； T1-T2時(shí)刻，試驗(yàn)組的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的意識(shí)消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和定向恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的Ramsay評(píng)分比較 分

表3 兩組患者的麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

顱腦創(chuàng)傷病因與交通事故、工業(yè)事故、高空墜落、戰(zhàn)爭等有關(guān)，此外新生兒可能存在少量難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引發(fā)的顱腦創(chuàng)傷。患者臨床癥狀以意識(shí)障礙、瞳孔異常、頭痛、嘔吐、生命體征異常等為主，可伴繼發(fā)性腦水腫、腦死亡等，嚴(yán)重威脅患者什么健康[5]。手術(shù)減壓、顱內(nèi)出血清除是本類疾病的主要治療方案，而為確保手術(shù)療效，并為患者提供有效的腦保護(hù)，術(shù)前麻醉極其中途[6]。

右美托咪定是咪定右旋異構(gòu)體，分子量為200.28，作用位點(diǎn)為中樞神經(jīng)元去腎上腺素能神經(jīng)元的藍(lán)斑區(qū)域[7]。右美托咪定可通過自激動(dòng)效應(yīng)直接激活突觸前膜α2受體，并以此抑制去腎上腺素的釋放，阻滯疼痛信號(hào)傳遞[8，9]。此外，右美托咪定還可通過激活后膜受體來抑制交感神經(jīng)功能，進(jìn)而抑制患者心率、血壓異常增高。右美托咪定還可與脊髓內(nèi)的α2受體協(xié)同鎮(zhèn)靜，并以此降低患者焦慮感[10]。低血壓以及心率減緩是右美托咪定給藥后的常見不良反應(yīng)，其中低血壓與右美托咪定刺激血管平滑肌α2腎上腺受體，導(dǎo)致血管收縮功能異常有關(guān)；而心率減緩則與右美托咪定給藥帶來的交感神經(jīng)緊張有關(guān)，并因此促使患者血壓降低，心率減慢[11]。這種降低血壓、減緩心率的不良反應(yīng)對(duì)處于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)的患者而言是一定程度上有利的。本研究中，T0時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組的MAP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而T4時(shí)刻，試驗(yàn)組的MAP值高于對(duì)照組，試驗(yàn)組的HR低于對(duì)照組，表明右美托咪定在改善顱腦創(chuàng)傷患者血壓，穩(wěn)定心率上具有顯著價(jià)值，這也佐證了前述結(jié)論。既往研究表明，術(shù)前給予1.0 μg右美托咪定鎮(zhèn)靜，患者反射性心率下降，以及血壓身高，其原因與鎮(zhèn)靜初期血管平滑肌因刺激而引發(fā)的外周血管收縮有關(guān)，這一反應(yīng)可通過隨后的持續(xù)鎮(zhèn)靜緩解[12]。但由于這一反應(yīng)較為輕微，且持續(xù)時(shí)間較短，受限儀器精度，本組研究并未體現(xiàn)。

BIS值是臨床常用的鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。本研究中，T0時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組的BIS值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而T1-T5時(shí)刻，試驗(yàn)組的BIS值均低于對(duì)照組，表明右美托咪定具有快速鎮(zhèn)靜，持續(xù)鎮(zhèn)靜效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分包括6個(gè)能級(jí)，最高評(píng)分為6分，分?jǐn)?shù)越高提示患者鎮(zhèn)靜效果越優(yōu)秀[14]。本組研究中，T0時(shí)刻，試驗(yàn)組和對(duì)照組的Ramsay評(píng)分差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； T1-T2時(shí)刻，試驗(yàn)組的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，說明右美托咪定具有快速鎮(zhèn)靜的效果，患者T1-T2時(shí)期即可進(jìn)入較深度的鎮(zhèn)靜中。對(duì)比兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的意識(shí)消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，表明顱腦創(chuàng)傷術(shù)前給予右美托咪定誘導(dǎo)，患者麻醉起效、恢復(fù)時(shí)間更優(yōu)。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定術(shù)前誘導(dǎo)后，全麻患者氣管插管、拔管以及手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)顯著減輕，患者麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)降低，因此恢復(fù)過程更優(yōu)[15]，這也可能是本組研究觀察組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間更優(yōu)的原因。