鐘文津,洪 燕,景香香,唐海霞,符小艷

(海南省人民醫(yī)院 超聲科,海南 ?？?70311)

先天性心臟畸形是胎兒常見的發(fā)育畸形,發(fā)病率達(dá)8‰,包括室間隔缺損、房間隔缺損等常見畸形,也包括法洛氏四聯(lián)癥等復(fù)雜性心臟畸形[1]。而以法洛氏四聯(lián)癥為代表的復(fù)雜性心臟畸形預(yù)后極差,是胎兒先天性心臟畸形重要的篩查對(duì)象。超聲檢查自早孕至晚孕階段均可以對(duì)胎兒、胎兒附屬物進(jìn)行直觀的觀察[2]。在心臟結(jié)構(gòu)和功能的顯示中,通過不同的超聲切面,能夠顯示心腔、心壁、各流出道及大血管根部形態(tài)和結(jié)構(gòu),并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行顯示[3]。本研究通過對(duì)妊娠中期高危孕婦進(jìn)行篩查,觀察超聲檢查對(duì)妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月醫(yī)院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠中期高危孕婦1800例為研究對(duì)象,年齡23-44歲,平均年齡(29.9±3.2歲),胎齡20-28周,平均(25.1±2.1)周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有產(chǎn)科高危因素,包括年齡>40歲、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、致畸藥物服用史、染色體篩查異常、試管嬰兒、先天性心臟病家族史、遺傳代謝性疾患；單胎妊娠；妊娠20-28 w；自愿接受超聲檢查；臨床及輔助檢查資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；早孕及晚孕者；失訪者；不能配合研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項(xiàng),并均簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法

超聲檢查設(shè)備選擇GE-E8型彩色多普勒超聲成像系統(tǒng),凸陣式探頭C4-2,頻率1.0-5.0 MHz。囑孕婦取仰臥位,并根據(jù)檢查需要變換體位。首先確定胎方位,而后按照順序自上而下的順序觀察胎兒,常規(guī)測(cè)量雙頂徑、頭圍、股骨長(zhǎng),觀察面部器官發(fā)育情況、胸腹盆腔臟器發(fā)育情況及四肢發(fā)育情況,測(cè)量羊水指數(shù)。而后重點(diǎn)觀察胎兒心臟,首先獲得四腔心(4CV)切面,而后依次獲得主動(dòng)脈根部短軸切面(AR-SAV)、左右室流出道切面(VOTV)、三血管切面(3VV)、三血管-氣管切面(3VVT),觀察心腔、主肺動(dòng)脈、房間隔、室間隔形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及血流特征。4CV切面中,重點(diǎn)觀察心尖方向,房間隔、室間隔厚度及完整性,并掃查心內(nèi)膜墊形態(tài)及結(jié)構(gòu)；觀察心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)情況。VOTV切面中觀察左右室流出道有無增寬及變窄,血流方向、血流速度,并觀察右心室結(jié)構(gòu)。AR-SAV切面觀察主動(dòng)脈與心室連接情況,觀察左右室流出道根部位置關(guān)系,兩者是否存在狹窄、增寬及畸形。3VV及3VVT切面觀察各動(dòng)脈干起始、走行、徑線及血流動(dòng)力學(xué)特征,測(cè)量血流方向及流速。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 1800例孕婦超聲篩檢結(jié)果分析

超聲篩查共檢出妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形160例,比例為8.8%,其具體分型見表1,其中法洛四聯(lián)癥比例最高,為1.7%,其次為右室雙出口,比例為1.5%。其它少見類型包括三尖瓣閉鎖6例、二尖瓣閉鎖4例、肺動(dòng)脈瓣閉鎖2例、三尖瓣下移畸形1例。隨訪結(jié)果顯示1800例孕婦中,共發(fā)現(xiàn)169例復(fù)雜心臟畸形患者,比例為9.4%,比例最高者為法洛四聯(lián)癥。以產(chǎn)后隨訪結(jié)果為準(zhǔn),產(chǎn)前超聲篩查對(duì)妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的檢出率達(dá)94.7%。

表1 1800例孕婦超聲篩檢結(jié)果及隨訪結(jié)果[n(%)]

2.2 胎兒主要復(fù)雜性心臟病的構(gòu)成比及合并癥

超聲篩查陽性的160例妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形患者中,法洛四聯(lián)癥所占比例最高,為20.0%,其它畸形構(gòu)成比見表2。各種合并癥中,唇腭裂最常見,其他類型包括心內(nèi)膜墊缺損、室間隔缺損、膈疝、肺動(dòng)脈狹窄、臍疝、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

表2 胎兒主要復(fù)雜性心臟病的構(gòu)成比及合并癥

2.3 不同超聲切面對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率分析

基礎(chǔ)切面4CV對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率最低,為68.1%,而4CV+3VVT對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率最高,為96.2%,其次為4CV+3VV切面。

表3 不同超聲切面對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率

3 討論

胎兒復(fù)雜性先天心臟畸形主要包括法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、完全性心內(nèi)膜墊缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等,以法洛四聯(lián)癥多見,其治療難度大,預(yù)后差[4]。由于胎兒復(fù)雜性先天心臟畸形的預(yù)后極差,患兒多夭折或存在嚴(yán)重的生理缺陷,妊娠早中期篩查對(duì)其檢出并及時(shí)采取干預(yù)措施十分重要。妊娠期胎兒篩查的主要方法包括染色體檢查及影像學(xué)檢查,目前最為常用的方法為超聲檢查,它普及率高,操作簡(jiǎn)便,無電離輻射損傷,可重復(fù)性強(qiáng),能夠動(dòng)態(tài)觀察,是目前胎兒篩查應(yīng)用范圍最廣、檢查效果最好的影像學(xué)檢查方法[5,6]。根據(jù)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律,孕18周時(shí),胎兒各臟器基本發(fā)育成形,但由于胎兒體積小,超聲分辨率有限,難以準(zhǔn)確的對(duì)各心臟切面進(jìn)行定位,因此其對(duì)心臟發(fā)育畸形進(jìn)行評(píng)估的誤診、漏診率高[7]。而孕中期,胎兒體積增大,胎方位相對(duì)固定,超聲對(duì)各臟器顯示清晰,且此時(shí)羊水量適中,有利于對(duì)胎兒形態(tài)及結(jié)構(gòu)的顯示[8,9]。

房間隔缺損等單純、輕型胎兒先天心臟畸形并不是臨床上作為終止妊娠的指征,而法洛氏四聯(lián)癥等胎兒復(fù)雜性先天心臟畸形則應(yīng)慮終止妊娠從而提高出生人口質(zhì)量[10]。對(duì)于存在致畸高危因素的孕婦,尤其應(yīng)該重視產(chǎn)前超聲檢查。本研究中,隨訪結(jié)果顯示1800例孕婦中,共發(fā)現(xiàn)169例復(fù)雜心臟畸形患者,比例為9.1%。超聲篩查共檢出妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形160例,比例為8.8%,超聲篩查的檢出率達(dá)96.7%。提示超聲檢查對(duì)妊娠中期胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形檢出率高,能夠?qū)^大多數(shù)畸形胎兒進(jìn)行檢出。本研究結(jié)果還顯示基礎(chǔ)切面4CV對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率最低,為68.1%,而4CV+3VVT對(duì)胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率最高,為96.2%,其次為4CV+3VV切面。4CV為基礎(chǔ)切面,對(duì)半數(shù)以上胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形進(jìn)行顯示[11],通過變換探頭方向可以得到其他各切面,從而對(duì)心臟進(jìn)行全面的規(guī)程,各切面或切面組合中,4CV+3VVT對(duì)各種畸形檢出率最高,是最重要的切面組合。4CV+3VVT切面在四腔心基礎(chǔ)上變換探頭方向,不但能夠?qū)Ω餍那贿M(jìn)行顯示,而且能夠?qū)Ω髁鞒龅肋M(jìn)行清晰顯示,對(duì)各主要?jiǎng)用}血管根部病變檢出率高[12]。胎兒復(fù)雜先天性心臟畸形多合并其他類型畸形,在各種合并癥中,唇腭裂最常見,其它類型包括心內(nèi)膜墊缺損、室間隔缺損、膈疝、肺動(dòng)脈狹窄、臍疝、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。因此,在胎兒超聲篩查過程中應(yīng)該遵循檢查規(guī)程和順序進(jìn)行全面觀察、重點(diǎn)分析,避免漏診和誤診。