盧日珠,劉偉,麥雄燕,楊瑰艷,趙玉梅

(三亞市婦幼保健院,三亞 572000)

剖宮產(chǎn)為臨床分娩方式之一,有相關(guān)資料[1-2]顯示,我國(guó)20世紀(jì)80年代的剖宮產(chǎn)率大約20%,而90年代上升到 40%,少數(shù)城市醫(yī)院甚或超過(guò) 60%,成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的幾個(gè)國(guó)家之一。同時(shí),據(jù)張霞[3]研究結(jié)果表明,剖宮產(chǎn)能產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),這個(gè)過(guò)程能引起復(fù)雜的心理變化,并且指出尤其對(duì)初產(chǎn)婦而言是一個(gè)巨大的生理變化和精神刺激。目前,剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛多由于機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)引起,從而使產(chǎn)婦術(shù)前產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等一系列心理障礙。如李文紅[4]研究報(bào)道稱(chēng),術(shù)前恐懼和焦慮等可使其肌肉緊張、血壓升高、心率加速以及降低對(duì)疼痛的耐受閾值,從而影響手術(shù)的預(yù)后。對(duì)此,周曉等[5]研究報(bào)道指出,護(hù)理干預(yù)能有效改善初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的心理健康狀況、降低血壓以及心率的波動(dòng),控制剖宮產(chǎn)前后的應(yīng)激反應(yīng),提高對(duì)手術(shù)的耐受力,有利于術(shù)后的恢復(fù)。耳穴貼壓為針灸治療操作技術(shù)之一,據(jù)高淑霞等[6]研究稱(chēng),耳穴貼壓用于腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期,可減輕患者焦慮情緒和血壓的升高及心率、呼吸的增快,有利于患者的身心康復(fù)。有鑒于此,本研究旨在觀察耳穴貼壓對(duì)初產(chǎn)婦圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來(lái)自2018年1月至9月在三亞市婦幼保健院產(chǎn)科欲實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦200例。按住院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組100例。其中觀察組 2例合并糖尿病,1例妊娠高血壓綜合征,1例資料不全,對(duì)照組3例合并糖尿病,2例妊娠高血壓綜合征,2例要求主動(dòng)退出,最終一共收集了189例初產(chǎn)婦臨床資料,其中觀察組96例,對(duì)照組93例。兩組在年齡、體重、孕周方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①第一次生產(chǎn),且既往無(wú)分娩史;②足月妊娠;③有下列情形之一,包括骨盆異常、巨大兒、胎兒窘迫綜合征、胎位不正、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少等不能陰道生產(chǎn)或主動(dòng)并強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②理解并愿意按試驗(yàn)方案接受治療;③對(duì)本次試驗(yàn)的目的、剖宮產(chǎn)的主要作用以及可能發(fā)生的不良情況表示知情,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)中g(shù)期主動(dòng)要求退出試驗(yàn)者;②依從性差,不遵醫(yī)囑,無(wú)法觀察臨床結(jié)局者;③伴有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能障礙等妊娠合并癥者;④患有心、肝、肺、腎等臟器功能障礙以及其他系統(tǒng)性疾病者;⑤臨床資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予圍產(chǎn)期個(gè)性化護(hù)理,詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[7]所述。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予耳穴貼壓干預(yù)。于術(shù)前1 h和術(shù)后3 h、6 h、12 h及24 h,取耳神門(mén)、皮質(zhì)下、心、子宮、卵巢及內(nèi)生殖器穴,采用 0.1%安多福進(jìn)行皮膚消毒,用 75%醫(yī)用乙醇脫脂后貼王不留行籽進(jìn)行按壓,每次每穴按壓1 min,每15 min重復(fù)1次,雙耳同時(shí)進(jìn)行,每次用力從輕到重,以耳廓有發(fā)脹、酸和放射感為宜。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 焦慮自評(píng)量表[8]

于入組時(shí)及入室(手術(shù)室)時(shí),選用Zung設(shè)計(jì)的焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety cale, SAS)進(jìn)行評(píng)定。SAS共20題,每題4個(gè)選項(xiàng),分別以1～4分計(jì)算,包括5個(gè)反向選擇題,將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即為實(shí)際得分。以中國(guó)正常人1158例常模的20項(xiàng)總分均分(29.78±0.46)作為常?？偡志瞪舷?得分越高,焦慮程度越重。

3.1.2 視覺(jué)模擬評(píng)分

于術(shù)后3 h、6 h、12 h和24 h進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)。VAS用于疼痛的評(píng)估?；痉椒ㄊ鞘褂靡粭l長(zhǎng)約 10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺,一面標(biāo)有10個(gè)刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無(wú)痛,10分代表難以忍受的劇烈疼痛。

3.1.3 血液指標(biāo)

觀察兩組在進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)開(kāi)始1 h和術(shù)后3 h時(shí)的促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇與血糖水平變化。

3.1.4 心率、血壓

于進(jìn)入手術(shù)室、手術(shù)開(kāi)始 1 h、氣管拔管時(shí)觀察心率、血壓(收縮壓、舒張壓)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2013工作表收集初產(chǎn)婦臨床資料,以SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時(shí)段SAS評(píng)分比較

入組時(shí)兩組SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入室時(shí),兩組 SAS評(píng)分均有了較明顯的改善,與入組時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段SAS評(píng)分比較

3.3.2 兩組不同時(shí)段心率及收縮壓比較

觀察組在入室時(shí)和氣管拔管時(shí)的心率和收縮壓均較對(duì)照組同期平穩(wěn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是,在手術(shù)開(kāi)始1 h時(shí)兩組心率和收縮壓呈現(xiàn)相當(dāng)(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.3.3 兩組不同時(shí)段血液促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖水平比較

觀察組在入室時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1 h及術(shù)后3 h時(shí)促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇和血糖水平明顯優(yōu)于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組不同時(shí)段心率及收縮壓比較 (±s)

表2 兩組不同時(shí)段心率及收縮壓比較 (±s)

時(shí)間 例數(shù) 組別 心率(次/min) t入室時(shí) 96 觀察組 88.18±7.67 2.917 93 對(duì)照組 91.69±8.85手術(shù)開(kāi)始1 h 96 觀察組 77.65±5.65 0.452 93 對(duì)照組 78.02±5.59氣管拔管 96 觀察組 78.73±5.74 3.128 93 對(duì)照組 81.36±5.82 P 收縮壓(mmHg) t P＜0.05 133.82±8.85 2.233 ＜0.05 136.71±8.94＞0.05 113.24±7.38 1.528 ＞0.05 114.89±7.47＜0.05 136.55±7.23 2.914 ＜0.05 139.67±7.49

表3 兩組不同時(shí)段血液促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖水平比較 (±s)

表3 兩組不同時(shí)段血液促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖水平比較 (±s)

時(shí)間 例數(shù) 組別 促甲狀腺激素(mU/L) t P 皮質(zhì)醇(nmol/L) t P 血糖(mmol/L) t P入室時(shí) 96 觀察組 3.12±0.25 8.801 ＜0.05 302.49±35.85 2.398 ＜0.05 6.65±1.23 3.419 ＜0.05 93 對(duì)照組 3.48±0.31 289.86±36.56 7.31±1.42手術(shù)開(kāi)始1 h 93 對(duì)照組 3.04±0.32 281.56±32.57 7.22±1.69術(shù)后3 h 96 觀察組 2.05±0.19 7.831 ＜0.05 286.38±25.18 2.311 ＜0.05 5.86±0.88 3.705 ＜0.05 96 觀察組 2.65±0.29 8.785 ＜0.05 291.77±31.49 2.191 ＜0.05 6.44±1.57 5.397 ＜0.05 93 對(duì)照組 2.29±0.23 277.65±26.74 6.37±1.01

3.3.4 兩組術(shù)后不同時(shí)段視覺(jué)模擬評(píng)分比較

觀察組術(shù)后6 h、12 h和24 h的VAS評(píng)分顯著低于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但兩組術(shù)后 3 h時(shí) VAS基本一致,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)段視覺(jué)模擬評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)段視覺(jué)模擬評(píng)分比較 (±s,分)

時(shí)間 例數(shù) 組別 VAS t P術(shù)后3 h 96 觀察組 3.22±1.47 0.565 ＞0.05 93 對(duì)照組 3.35±1.69術(shù)后6 h 96 觀察組 4.64±1.57 8.277 ＜0.05 93 對(duì)照組 6.71±1.86術(shù)后12 h 96 觀察組 6.52±1.94 3.786 ＜0.05 93 對(duì)照組 7.67±2.23術(shù)后24 h 96 觀察組 6.27±1.85 5.056 ＜0.05 93 對(duì)照組 7.69±2.01

4 討論

4.1 耳穴貼壓可緩解初產(chǎn)婦的焦慮情緒

上已述及,不管是順產(chǎn)本身還是剖宮產(chǎn),對(duì)產(chǎn)婦而言都是一種應(yīng)激反應(yīng),并且在這個(gè)過(guò)程中能引起復(fù)雜的心理變化和精神刺激。其中,害怕分娩、恐懼分娩疼痛、擔(dān)心出血以及對(duì)胎兒萬(wàn)一有畸形、性別不理想和手術(shù)意外等焦慮是其較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[9-11]。結(jié)果,嚴(yán)重者常常發(fā)生子癇、大出血甚或休克等。與文獻(xiàn)[3]報(bào)道的產(chǎn)婦焦慮所造成的不良結(jié)局相一致。對(duì)此,馬治軍等[12]研究指出,加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理,提倡護(hù)理模式中尊重人、關(guān)懷人、理解人的理念對(duì)產(chǎn)婦順利度過(guò)圍產(chǎn)期,保護(hù)母嬰平安有著十分重要的臨床作用和意義。在本試驗(yàn)中,入組時(shí)兩組 SAS的平均得分較高[(40.75±5.85)分和(39.97±5.92)分]。而實(shí)施干預(yù)后,入室時(shí)兩組均有了較明顯的改善,與入組時(shí)組內(nèi)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明耳穴貼壓可緩解初產(chǎn)婦的焦慮情緒。其作用機(jī)制,據(jù)陳偉明等[13]研究表明,耳穴貼壓治療焦慮的機(jī)制可能與其改善自主神經(jīng)功能紊亂,維持交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)有關(guān)。

4.2 耳穴貼壓可穩(wěn)定初產(chǎn)婦的心率及血壓

妊娠期高血壓病是一種非常常見(jiàn)的妊娠期特發(fā)性疾病[14-15],也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒患病率及死亡率的主要原因之一[16-17]。據(jù)報(bào)道[18],我國(guó)妊娠期高血壓的發(fā)病率為 9.4%,國(guó)外為 7%～12%,如不及時(shí)治療,將嚴(yán)重威脅母嬰的安全與健康。由此可見(jiàn),如何穩(wěn)定圍產(chǎn)期產(chǎn)婦血壓對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)疑很重要。對(duì)此,魏思寧等[19]認(rèn)為,通過(guò)刺激耳廓上的穴位可以起到調(diào)理臟腑、平和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、降壓等功效。生物全息論認(rèn)為,通過(guò)對(duì)耳廓上相應(yīng)位置的治療,可達(dá)到祛病保健的目的[20]。在本試驗(yàn)中,觀察組在進(jìn)入手術(shù)室和氣管拔管時(shí)心率和收縮壓均較對(duì)照組同期平穩(wěn)。與此同時(shí),觀察組由入室時(shí)的平均心率(88.18±7.67)次/min到拔管時(shí)的(78.73±5.74)次/min,同時(shí)血壓由(133.82± 8.85)mmHg 到(136.55±7.23)mmHg。說(shuō)明耳穴貼壓可使初產(chǎn)婦的情緒平靜、心率平穩(wěn),并有降壓作用,有助于提高手術(shù)安全性和護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度?！鹅`樞·口問(wèn)》中有“耳者,宗脈之所聚也?！逼渑R床作用機(jī)制是由于耳穴受壓力刺激后產(chǎn)生的迷走神經(jīng)不斷地向中樞端發(fā)放沖動(dòng),中樞將沖動(dòng)進(jìn)行整合后再作出相應(yīng)反應(yīng),起到穩(wěn)定心率和降壓的作用。除此之外,值得提及的是手術(shù)開(kāi)始1 h時(shí),兩組在心率及血壓方面不存在明顯差異。推究其原因,不排除受到麻醉影響或干擾的可能。

4.3 耳穴貼壓可影響初產(chǎn)婦的血液促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖水平

分娩是個(gè)特殊的生物學(xué)過(guò)程,同時(shí)也是個(gè)應(yīng)激的過(guò)程[21]。因此,分娩不僅受到特殊生物學(xué)因素影響,還受到應(yīng)激影響。在本試驗(yàn)中,對(duì)照組初產(chǎn)婦血液中的促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖含量均出現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì),提示個(gè)性化護(hù)理可以改善初產(chǎn)婦圍手術(shù)期生理應(yīng)激反應(yīng),同時(shí)觀察組優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明耳穴貼壓可影響初產(chǎn)婦血液中促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇及血糖的水平,而其最可能的內(nèi)在作用機(jī)制是通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)皮質(zhì)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)生理應(yīng)激狀態(tài)的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,選取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等耳穴按壓,可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能[22]。

4.4 耳穴貼壓可減輕初產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛感

剖宮產(chǎn)術(shù)后麻醉作用一旦消失,產(chǎn)婦就會(huì)有傷口疼痛感,快則術(shù)后即痛,慢則術(shù)后約3 h開(kāi)始疼痛,其疼痛強(qiáng)度和疼痛時(shí)間則因人而異。何志群等[23]研究表明,剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛不僅可使產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮,機(jī)體免疫力下降,胃腸蠕動(dòng)減慢,對(duì)產(chǎn)婦休息和術(shù)后恢復(fù)造成不良影響,不利于新生兒護(hù)理,而且疼痛可能抑制催乳素的分泌,影響早期泌乳,不利于產(chǎn)后早期哺乳。對(duì)此,有臨床研究表明,耳穴貼壓對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛來(lái)說(shuō),可取得良好的鎮(zhèn)痛效果[24]。在本試驗(yàn)中,觀察組術(shù)后6 h、12 h和24 h的VAS顯著低于同期對(duì)照組。表明耳穴貼壓可減輕初產(chǎn)婦術(shù)后的疼痛感,其主要原因是由于大腦皮層的痛覺(jué)中樞與聽(tīng)覺(jué)中樞的位置相連,因此經(jīng)耳穴按壓刺激后極易導(dǎo)致大腦聽(tīng)覺(jué)中樞興奮,進(jìn)而有效抑制相鄰的痛覺(jué)中樞起到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。再者,神門(mén)、皮質(zhì)下為止痛要穴,均能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下自主神經(jīng)中樞的興奮和抑制過(guò)程,具有消炎、鎮(zhèn)痛和安神等作用[6]。除此之外,需要注意的是兩組術(shù)后3 h時(shí)VAS基本一致。推究其原因,同樣不排除受到麻醉影響或干擾的可能。

綜上所述,耳穴貼壓能減少初產(chǎn)婦圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),促使其心理、生理及情緒的完美協(xié)調(diào),是一種良好的分娩輔助療法。但由于耳穴貼壓的療效與按揉力度以及按揉時(shí)間均密切相關(guān),倘若按揉力度或按揉時(shí)間不足,或按揉過(guò)程中王不留行籽偏離穴位等均會(huì)影響療效結(jié)局。因此,在臨床實(shí)踐中,建議由相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員操作,以取得相應(yīng)的效果。