鐘玉梅,趙征宇,成博,陳瓞

(成都中醫(yī)藥大學,成都 610072)

神經(jīng)性耳鳴是患者在無聲源刺激的情況下出現(xiàn)的耳內(nèi)有聲音的主觀感覺,是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)異常的神經(jīng)活動[1-3]。到目前為止,神經(jīng)性耳鳴是最常見的耳鳴形式,是一種聽幻覺[4],類似于患肢癥狀和中樞性神經(jīng)性疼痛[5]。長期耳鳴,患者易出現(xiàn)失眠、心煩、急躁、注意力不集中等伴隨癥狀,使工作效率降低,影響整體生活質(zhì)量[6-8]。許多人都曾經(jīng)歷過耳鳴,劉蓬[9]根據(jù)國外的流行病學資料,并結(jié)合多年隨機小樣本調(diào)查,評估出國內(nèi)普通人群中有過耳鳴或正在被耳鳴所困擾者約占20%,其中25%病情比較嚴重,需要醫(yī)學手段干預。在生活方式日益變化的條件下,耳鳴對身心健康的影響正逐步明顯。引起神經(jīng)性耳鳴的具體原因尚不清楚,因此,尚無療效確切的治療方式及藥物。擴張血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗焦慮抑郁藥物最為常用[10],但臨床療效并不滿意。中醫(yī)學對耳鳴的病因病機早有充分的認識,且治療方法多樣化[11-13]。本研究旨在探索古人治療耳鳴的方法——葦管灸[14-15],通過與常規(guī)針刺進行比較,從臨床運用角度去分析該方法的優(yōu)越性,旨在尋找一種更有效的治療方式,解決神經(jīng)性耳鳴患者的困擾,并推動傳統(tǒng)針灸療法的臨床應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自2016年11月至2017年12月成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科、針灸科門診,按就診順序采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男14例,女16例;年齡最小23歲,最大62歲,平均(44±9)歲;病程最短1個月,最長26個月,平均(8.00±9.03)個月。對照組中男 13例,女17例;年齡最小26歲,最大58歲,平均(43±10)歲;病程最短1個月,最長28個月,平均(6.87±5.40)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的《耳鳴的診斷和治療指南》[16]及黃選兆主編的《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[17]的相關(guān)內(nèi)容綜合診斷。①患者以單耳鳴、雙耳鳴或腦鳴為第一主訴,且無相應外界聲源;經(jīng)臨床問診及相關(guān)測試,耳鳴對患者生活、工作、學習和心理造成了不同的影響。②耳科檢查外耳道、鼓膜、咽鼓管,借助聽診器測聽耳鳴音、純音測聽等均未見異常。

1.3 納入標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]中神經(jīng)性耳鳴的納入標準制定。①符合神經(jīng)性耳鳴診斷標準。②年齡18～65歲。③耳鳴病程為反復發(fā)作在1個月以上或持續(xù)發(fā)作5 d以上。④根據(jù)病史、電耳鏡、純音聽閾測聽及聲導抗等確診為神經(jīng)性耳鳴。⑤近1周內(nèi)無相關(guān)耳鳴藥物治療史。⑥患者自愿參加試驗,簽署知情同意書,聽從醫(yī)生安排,積極配合治療、檢查。

1.4 排除標準

①耳鳴病因為外傷、腫瘤或全身性疾病,全聾伴耳鳴者,振動性耳鳴者。②年齡在18周歲以下或65周歲以上者。③外耳、中耳疾患所致耳鳴和客觀性耳鳴者。④孕婦或者哺乳期患者,對本臨床研究過敏者及觀察期間服用其他藥物者。⑤精神異常不能配合治療者。⑥有嚴重的全身性疾病(包括結(jié)核、肝炎、心臟病、腎病、肺病等),有嚴重的精神障礙或語言障礙不能按臨床試驗方案完成者。

1.5 中止、剔除標準

①受試者依從性差,不能堅持完成治療。②治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、不良反應,不宜繼續(xù)接受的試驗者。③其他原因而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取雙側(cè)翳風、聽會、中渚、足三里、太沖穴。

2.1.1 針刺

患者取坐位或臥位,常規(guī)消毒,選用 0.30 mm×25 mm毫針,直刺雙側(cè)翳風、聽會、中渚、足三里、太沖穴(參照 2006年中華人民共和國國家標準GB/T123456-2006《腧穴名稱與定位》[19]),深度 10～20 mm,各穴均平補平瀉,手法輕柔,留針 30 min,出針時不施任何手法。

2.1.2 葦管灸

針治過程中同時施灸。選擇長 5～6 cm,外徑0.4～0.6 cm的蘆葦桿制作葦管器,葦管的一端削制呈半個鴨嘴形,以置放艾絨,另一端截平,并用砂紙打磨平滑,將葦管平齊端一側(cè)置于外耳道內(nèi),周圍填塞棉花以固定葦管及隔絕空氣。用優(yōu)質(zhì)艾絨制成黃豆粒大小的艾炷,置于葦管鴨嘴形的一端,用線香點燃施灸,燃完一壯再易艾炷,每次灸 5～9壯,使外耳道內(nèi)有溫熱感為宜。

隔日針灸1次,連續(xù)治療5次,休息2 d,5次為1個療程,共治療4個療程。

2.2 對照組

采用針刺治療,取穴、針刺操作均與治療組相同。

隔日針刺1次,連續(xù)治療5次,休息2 d,5次為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 耳鳴嚴重程度評分[20]

合計各項分值得出總分,根據(jù)總分將耳鳴的嚴重程度由輕到重分為Ⅰ～Ⅴ級,Ⅰ級為 1～6分;Ⅱ級為7～10分;Ⅲ級為11～14分;Ⅳ級為15～18分;Ⅴ級為19～21分。

3.1.2 耳鳴殘疾評估量表[21]

根據(jù) 1996年 Newman的耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory, THI),是對生活質(zhì)量的評估,包括 3個方面(嚴重性、功能性、情感性)25個條目的問題,分別“是”(4分)、“有時”(2分)、“沒有”(0分)的問卷形式進行積分,總分為100分,采用患者自填及醫(yī)生詢問患者相結(jié)合的方式收集資料。

3.2 療效標準

參照《2012耳鳴專家共識及解讀》[22]中的標準判定臨床療效。

痊愈：耳鳴癥狀消失。

顯效：耳鳴程度降低 2個級別以上(包括 2個級別)。

有效：耳鳴程度降低1個級別。

無效：耳鳴級別無改變。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗。兩組總體療效比較用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較

兩組治療前耳鳴嚴重程度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后耳鳴嚴重程度評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者耳鳴嚴重程度;治療組治療后耳鳴嚴重程度評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)結(jié)果表明葦管灸配合針刺治療減輕耳鳴嚴重程度優(yōu)于常規(guī)針刺治療。詳見表1。

表1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后耳鳴嚴重程度評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 30 17.81±2.10 5.73±5.211)2) 12.08±3.192)對照組 30 16.25±1.53 9.20±6.371) 7.05±3.75

3.4.2 兩組治療前后THI總分比較

兩組治療前 THI總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI總分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者 THI總評分;治療組治療后THI總分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),且治療組治療后耳鳴嚴重程度評分降低幅度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明葦管灸配合針刺治療神經(jīng)性耳鳴對患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)針刺治療。詳見表2。

表2 兩組治療前后THI總分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后THI總分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 30 42.80±16.30 16.80±20.061)2) 26.00±10.582)對照組 30 43.60±17.23 23.47±22.681) 20.13±10.25

3.4.3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較

兩組治療前THI嚴重性、功能性、情感性評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明兩組治療方式均可改善患者THI嚴重性、功能性、情感性評分;治療組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),且治療組治療后THI嚴重性、功能性、情感性評分降低幅度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明葦管灸配合針刺治療神經(jīng)性耳鳴對患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于常規(guī)針刺治療。詳見表3。

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 86.7%,高于對照組的 73.3%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),表明葦管灸配合針刺治療神經(jīng)性耳鳴總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療。詳見表4。

表3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后THI嚴重性、功能性、情感性評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

THI分類 組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值嚴重性 治療組 30 6.00±4.00 2.93±3.851)2) 3.07±3.552)對照組 30 6.27±3.92 3.60±4.151) 2.67±1.76功能性 治療組 30 22.13±6.54 7.87±8.391)2) 14.27±6.642)對照組 30 24.13±8.35 12.40±10.221) 11.73±6.68情感性 治療組 30 13.73±7.16 5.73±8.061)2) 8.00±3.402)對照組 30 13.87±6.70 8.13±8.801) 5.73±4.13

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

本研究結(jié)果表明葦管灸配合針刺與常規(guī)針刺治療神經(jīng)性耳鳴均有效,不僅減輕患者的耳鳴癥狀,還對伴隨癥狀也有改善,提高生活質(zhì)量。兩種治療方式均能改善患者耳鳴的嚴重程度,降低THI總分及嚴重性、功能性、情感性評分,但治療組葦管灸配合針刺更顯著。

目前認為神經(jīng)性耳鳴是各種原因引起的耳蝸內(nèi)微循環(huán)障礙[23-24],局部組織缺血、缺氧或中耳肌張力增強影響內(nèi)淋巴循環(huán)所致[25]。西醫(yī)治療措施主要包括改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物[26-27]、高壓氧倉[28-29]、鼓室注射[30]、心理咨詢和調(diào)適[31-32]等,但臨床療效并不滿意。耳鳴,又稱腦鳴、聊啾、蟬鳴、苦鳴等,源于拉丁詞tinnere,原意為耳部響鈴樣聲音,神經(jīng)性耳鳴歸屬中醫(yī)學“耳鳴”范疇,最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)學認為,耳鳴的出現(xiàn),可歸納于腎氣不足、脾胃虛弱、肝膽火旺、風熱外襲、心虛血瘀等方面,病位在耳,與心、肝、膽、脾、腎關(guān)系密切。治療方式以針刺、艾灸、中藥、電針為主,其中針刺、艾灸療效確切,是臨床治療神經(jīng)性耳鳴的首選方法,得到廣泛的認可。耳鳴病因繁多,病性虛實夾雜,故通和補是治療本病的關(guān)鍵所在。將葦管灸與針刺結(jié)合,溫可補養(yǎng)五臟氣血,通則疏調(diào)十二經(jīng)絡,從而達到以溫促通,以通達補的治療作用。

耳與臟腑相通,《靈素節(jié)注類編·卷一》：“腎者,受五臟六腑之精氣而藏之,耳為腎竅,精氣空虛,則竅閉塞,故聾也?！蹦I通乎耳,所主者精,精氣調(diào)和,腎氣充足,則耳聞而聰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“耳為清陽之竅,唯清陽之氣易達之?！倍鸀榍甯[,得清氣濡養(yǎng)而健旺。脾胃居于中焦,運化水谷精微,升清降濁,總督一身之氣機。若脾胃氣虛,失于運化,清陽不升,濁陰不降,蒙蔽耳竅則出現(xiàn)耳鳴。《類證治裁》：“有肝膽火升,常聞蟬鳴?！备沃魇栊?調(diào)暢氣機,耳能聞五音,有賴于肝膽之氣的調(diào)達和肝血的奉養(yǎng),若肝氣上逆或肝血虧虛耳竅失養(yǎng),則見耳鳴。《古今醫(yī)統(tǒng)·耳病》：“憂愁思慮則傷心,心血虧耗必至耳鳴耳聾?！毙牟厣?為神明之主,耳司聽覺,受心之主宰。又心主血脈,心血上奉,耳得心血濡養(yǎng)而聰敏。《周慎齋遺書·頭鳴》：“肺者,秋之臟也;午后者,秋之令也。秋為金,金主聲,不降故頭鳴也。”蓋肺主氣、司呼吸、朝百脈,一身之氣貫于耳,故能為聽。

耳與經(jīng)脈相連,《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽?！笔?jīng)脈或直接或間接地與耳發(fā)生聯(lián)系,耳部聽覺的聰靈與否,是十二經(jīng)脈氣血充盈及經(jīng)絡通暢情況的反應。手足少陽、手足太陽經(jīng)脈循行至耳,足陽明經(jīng)筋從頰結(jié)于耳前,手陽明經(jīng)別入耳合于宗脈。六陰經(jīng)中,手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的無穴通路上行到達頭部,各陰經(jīng)均通過與其相表里的陽經(jīng)與耳相連?！端貑枴た姶陶摗分刑岬剑骸笆肿闵訇?、太陰、足陽明之絡,此五絡皆會于耳中?！边@些都是屬于手足三陰三陽的經(jīng)絡,其在頭部總的經(jīng)脈則稱宗脈,也可以說是脈之所宗。

十二經(jīng)脈相互交匯循行,將耳竅與全身臟腑連成一個有機整體,影響著耳竅的功能。宗脈之宗含有總會、根本和主要的意思,耳之所以能聽,就是由于經(jīng)絡所匯聚的氣血,其充足則耳聰目明,不充則耳鳴目眩。可知宗脈在臟腑與耳之間起重要的聯(lián)系作用。耳為宗脈之所聚這一理論,對于說明耳的生理功能和病理證候都有實際意義。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》：“五臟六腑、十二經(jīng)脈皆有絡于耳?！本褪菍@一理論的運用。

灸法是我國古代勞動人民在長期與疾病斗爭的過程中產(chǎn)生的一種療法,是最為古老的非藥物療法之一,其產(chǎn)生早于方藥,葦管灸在灸法當中較為特殊,是專用于耳部疾病的一種治療方式。《醫(yī)學入門》：“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之?！币蚨克幍奈恢锰厥?針藥難以直達病所,故以葦管灸治耳疾有獨到的優(yōu)勢。其最早記載于唐·孫思邈《千金要方·卷六下》：“截箭桿二寸,內(nèi)耳中,以面擁四畔,勿令泄氣,灸筒上七壯”。在之后的《針灸大成·卷八》《針灸集成》均詳細論述了葦管灸的適應證、施灸方法、施灸的壯數(shù)。由此可見,葦管灸治療耳鳴歷史悠久,理論體系完備。

艾灸溫熱刺激所產(chǎn)生的臨床效應,從氣血角度來講,無非有疏通氣血和溫補氣血兩類,即可概括為“溫通”和“溫補”兩種不同效應的艾灸效應和作用機制。針對機體的不同狀況,艾灸后產(chǎn)生的效應主要有兩個方面,“通”和“補”。通是針對經(jīng)絡不通、氣血逆亂以及導致這些病理產(chǎn)物和過程的病因而言,如風、寒、瘀、濕等。葦管灸的溫熱作用機制可以使病邪消散、經(jīng)絡通利、氣血通暢,從而達到治病的目的,即以溫促通。補是針對氣血、陽虛此類病理過程,艾灸“引外陽以固內(nèi)陽”,從而達到治病的目的,即“以通達補”。正如《醫(yī)學正傳》所云：“虛者灸之,使火氣以助元陽也;實者灸之,使實邪隨火氣而發(fā)散也;寒者灸之,使其氣復溫也;熱者灸之,引郁熱之氣外發(fā),火就燥之義也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學認為,艾灸能促進血液循環(huán),改善局部缺氧狀態(tài),促進神經(jīng)損傷的修復和再生[33];且艾灸療法具有明顯的抗菌消炎[33]作用,可以改善患部的生理環(huán)境,調(diào)整和增強機體的免疫功能[34]。

聽會為膽經(jīng)穴,《靈樞·根結(jié)》：“足少陽根于竅陰,結(jié)于窗籠?！逼渲写盎\為耳,在穴位則為聽會,為少陽之氣結(jié)聚所在,聽會為局部選穴,針刺可疏通耳部及足少陽、厥陰之氣。中渚、翳風為三焦經(jīng)穴,“三焦者原氣之別使,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”,統(tǒng)調(diào)全身氣化;且中渚為本經(jīng)輸穴,經(jīng)氣在此由小變大、由淺入深,一標一本,兩者配合以升清降濁、疏調(diào)三焦之氣。足三里乃足陽明之合穴,又為下合穴,針刺該穴可達到調(diào)養(yǎng)脾胃、益氣和血之功。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴,乃原氣經(jīng)過、留止之處,《難經(jīng)·六十五難》：“三焦所行之輸為原者,乃臍下腎間動氣之所在,五臟六腑之有疾,皆取其原也。”故針太沖穴疏肝行氣。針刺以奏疏經(jīng)通絡、調(diào)暢氣機、補虛瀉實之功效,從而改善耳部及全身癥狀。

研究發(fā)現(xiàn)[35],針刺中渚穴時可見雙側(cè)顳葉區(qū)大腦皮質(zhì)興奮性增加,特別是顳上回及顳橫回區(qū)域大腦皮質(zhì)興奮性增加。因此,針刺中渚穴可以引發(fā)聽覺相關(guān)大腦皮質(zhì)興奮,與臨床上針刺該穴治療耳鳴、耳聾等耳部相關(guān)疾病的作用相符。翳風穴位于三叉神經(jīng)脊束核信息傳遞的重要位點,三叉神經(jīng)系統(tǒng)是參與傳遞聽覺信號的主要中樞,針刺翳風穴能夠刺激三叉神經(jīng)系統(tǒng)中蝸神經(jīng)核、中縫核為主的神經(jīng)元核團,與調(diào)節(jié)聽覺系統(tǒng)信號傳入有密切關(guān)系[36]。聽會穴深層則與耳顳神經(jīng)緊密聯(lián)系,針刺可激活聽覺傳導,刺激鼓膜處耳顳神經(jīng),改善患者鼓膜功能[37]。

對于針藥難以到達的耳部疾病,葦管灸可深入耳竅,使得溫熱刺激更好地達到內(nèi)耳,發(fā)揮艾灸的作用,并與針刺結(jié)合,通過宗脈所匯聚的耳作用于經(jīng)絡對全身的整體影響,改善機體的新陳代謝,激發(fā)細胞活性,增強免疫功能,調(diào)節(jié)人體已被破壞的陰陽平衡,重建人體內(nèi)環(huán)境,達到健脾益腎、調(diào)和氣血、祛風散邪、通經(jīng)活絡,治愈疾病的目的。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率為86.7%,優(yōu)于對照組的73.3%。提示葦管灸配合針刺療法治療神經(jīng)性耳鳴優(yōu)于常規(guī)針刺。本研究將古代治療耳鳴的方法——葦管灸運用于臨床,具有療效確切、無創(chuàng)安全、使用方便的優(yōu)勢,利于耳鳴的防治,推動傳統(tǒng)療法的臨床應用,具有重大的社會意義。不僅解決患者的耳鳴癥狀、提高生活質(zhì)量,并且能夠促進傳統(tǒng)中醫(yī)療法的臨床推廣。