王宇,孔德寧

(大慶市第五醫(yī)院,大慶 163711)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein obstruction,RVO)是臨床較為常見的眼底血管病。其致病原因尚未完全探明,臨床常為多因素致病。目前的主流觀點認(rèn)為與視網(wǎng)膜炎癥、高血壓、動脈硬化、血液高黏度及視網(wǎng)膜低灌注壓都有密切聯(lián)系[1]。而外傷所致的應(yīng)激反應(yīng),口服避孕藥以及過度疲勞則是該病的發(fā)病誘因。VEGF和ET-1為血管活性物質(zhì),其生理作用主要是調(diào)節(jié)血管收縮和血管重建[2],當(dāng)前有一些研究證據(jù)顯示,這兩種血管物質(zhì)與RVO的發(fā)生發(fā)展直接相關(guān)。RVO的臨床特征為視網(wǎng)膜血液瘀滯、局部靜脈迂曲擴(kuò)張、視網(wǎng)膜出血和水腫。2005年的一項流行病學(xué)統(tǒng)計稱患者多以中心或部分視野缺損為首診癥狀,發(fā)病較視網(wǎng)膜動脈阻塞相對較緩,一般尚可保留部分視力,在中央靜脈阻塞后3個月,約15%患者會出現(xiàn)鞏膜的新生血管,并繼發(fā)毛細(xì)血管性青光眼[3]。RVO根據(jù)靜脈的阻塞位置不同分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal venous occlusion, BRVO)。CRVO在各個年齡段都可以發(fā)病,起始主訴為不同程度的無痛性視力下降,眼底鏡可見血管走形迂曲、視盤及視網(wǎng)膜水腫,進(jìn)展有黃斑區(qū)水腫滲出,相較于 BRVO,CRVO的視力損害更為嚴(yán)重[4]。BRVO最常見與顳上分支阻塞,鼻側(cè)相對少見,眼底鏡可見相應(yīng)區(qū)域淺層出血、水腫、棉絮斑[5]。治療方面,目前主流治療為初期藥物保守治療,如病情惡化,出現(xiàn)新生血管則需要視網(wǎng)膜光凝治療[6]。RVO在中醫(yī)學(xué)歸為“暴盲”,辨證為肝氣郁結(jié)、氣結(jié)血凝,分型有氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、陰虛火旺、肝腎虧虛,臨床最常見“氣滯血瘀型”,對于此類患者,中醫(yī)的辨證處置為行氣活血[7]。當(dāng)前臨床最常用的維持期治療藥物為復(fù)方血栓通膠囊,主要組成為三七、黃芪、丹參、玄參,具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功效,主治血瘀兼氣陰兩虛證的RVO[8]。針法是中國傳統(tǒng)針灸的方案之一,最基本最直接的治療作用為疏通經(jīng)絡(luò)、行運氣血,可使瘀滯的經(jīng)絡(luò)恢復(fù)通暢而發(fā)揮正常的生理作用,這與暴盲病的治理病機(jī)不謀而合。為檢驗針?biāo)幗Y(jié)合的確切療效,并聯(lián)系血清VEGF和ET-1表達(dá)作為判斷療效的指標(biāo)的相關(guān)性及確切性,筆者收集 RVO同時符合中醫(yī)氣滯血瘀型患者并行分組,比較單純藥物治療與針?biāo)幉⒂弥委煹牟町愋?為臨床治療提供新的思路,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年2月期間大慶市第五醫(yī)院眼科就診的RVO并同時符合中醫(yī)氣滯血瘀型患者78例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組39例中,男18例,女21例;年齡42～71歲,平均(54±11)歲;病程 1～60 d,平均(23.85±12.37)d;BRVO 14例,CRVO 25例;并發(fā)高血壓13例,糖尿病28例,高血脂19例。觀察組39例中,男17例,女22例;年齡40～72歲,平均(56±12)歲;病程2～72 d,平均(24.98±14.11)d;BRVO 15例,CRVO 24例;并發(fā)高血壓11例,糖尿病26例,高血脂21例。兩組患者性別、年齡、病程、分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)2017年美國眼科學(xué)會(AAO)制定的《視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷和管理標(biāo)準(zhǔn)》[9],確診為RVO。②根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》證候診斷為“氣滯血瘀型”(視力稍減退或正常,目睛干澀,眼脹頭痛,脈搏發(fā)澀,舌邊尖紅,舌苔薄白,視力急降,胸脅脹悶,食少噯氣,女性可出現(xiàn)乳房脹痛、煩躁失眠、月經(jīng)不調(diào)、情志抑郁等癥狀)[10]。③患者雙眼患病時僅以單眼納入。④患者自愿并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有可能影響試驗結(jié)果的眼部相關(guān)疾病。②患者眼部病變已進(jìn)行激光手術(shù)或其他藥物治療后復(fù)發(fā)。③有急性病癥如急性感染、酮癥酸中毒等。④RVO產(chǎn)生新生血管需要進(jìn)行激光治療。⑤依從性較差或不能堅持治療。⑥處于孕期或哺乳期。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

針對RVO的病因進(jìn)行治療,防治血栓形成發(fā)展,降低血壓及眼內(nèi)壓,調(diào)節(jié)血液黏稠度,減輕組織水腫,促進(jìn)出血吸收[11]。一旦患者在治療過程中有新生血管形成,即行全視網(wǎng)膜光凝,伴有黃斑水腫者,口服強(qiáng)的松片(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H33021207),每日40 mg,水腫消失后停藥。

2.2 對照組

在上述基礎(chǔ)治療的同時,口服復(fù)方血栓通膠囊(廣州眾生藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字 Z20030017),每次3粒,每日3次。2周為1個療程,共治療3個療程。

2.3 觀察組

在基礎(chǔ)治療的同時,加用針刺療法。以局部(眼部)取穴為主,全身取穴為輔,根據(jù)患者體質(zhì)及病情輕重,選取2～3個穴組,定期輪換選用。體針取睛明、承泣、四白、肩中俞、頭維、球后、光明、太沖、照海、絲竹空,行平補(bǔ)平瀉,留針 30 min,每日1次,輪流取穴,10次為1個療程。耳針取神門、肝、脾、腎、眼、目1、目2及眼區(qū)痛點,每日3次,30次為1個療程。以梅花針輕叩刺太陽穴及背部華佗夾脊穴,每日1次,10次為1個療程。療程間休息3 d,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視力

分別測量兩組患者治療前后的視力,并進(jìn)行對比。

3.1.2 VEGF表達(dá)

采用ELISA法檢測外周血清VEGF。于治療前后的清晨空腹抽取靜脈血5 mL放入抗凝試管(泰州市建軍醫(yī)療用品廠),在 TG16G高速離心機(jī)(湖南凱達(dá)離心機(jī)廠)中以3000 r/min離心10 min后置上層血清于EP管中,在-20℃環(huán)境下保存。在待檢前復(fù)溫,采用ELISA試劑盒(黃石研科生物科技有限公司)檢測VEGF,用純化的 VEGF抗體包裹微孔板,制成固相,在微孔中加入標(biāo)本,再與 HRP標(biāo)記的酶標(biāo)抗體結(jié)合,形成抗原-抗體-酶標(biāo)抗體復(fù)合物徹底洗滌后染色,用酶標(biāo)儀(北京原平皓生物技術(shù)有限公司)在450 nm波長測定吸光度,再通過計算得出VEGF濃度。

3.1.3 ET-1表達(dá)

采用ELISA法檢測外周血清ET-1,具體操作步驟同上。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2003年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《視網(wǎng)膜靜脈阻塞的預(yù)后分析》[12]制定。

顯效：視力進(jìn)步≥4排,或視力≥1.0;眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+),或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有 2項以上指標(biāo)達(dá)到要求;眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間明顯縮短,黃斑水腫程度明顯減輕,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小,血管滲漏明顯減輕。改變有2項以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度≥20%。

有效：視力進(jìn)步≥2排;眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+),或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++),或由(++)減少到(+),或由(+)到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有1項以上指標(biāo)達(dá)到要求;眼底熒光血管造影視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間縮短,黃斑水腫程度減輕,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小,血管滲漏明顯減輕。改變有1項以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度≥10%。

無效：各項指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。

惡化：視力退步2排以上;視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變或加重;視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴(kuò)大,黃斑水腫加重,血管滲漏增加。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit分析;符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 納入患者試驗質(zhì)量

兩組患者均配合治療,無脫離隨訪現(xiàn)象,療程中未發(fā)生不良反應(yīng),符合試驗質(zhì)量控制需要。

3.4.2 兩組治療前后視力比較

兩組患者治療前視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后視力均有明顯上升(P＜0.05)。觀察組治療后視力總有效率明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后視力比較 (例)

3.4.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果表明觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血清VEGF表達(dá)比較

兩組治療前血清 VEGF表達(dá)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 VEGF表達(dá)均明顯下降(P＜0.05);觀察組治療后血清 VEGF表達(dá)明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清VEGF表達(dá)比較 (±s,g/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

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3.4.5 兩組治療前后血清ET-1表達(dá)比較

兩組治療前血清 ET-1表達(dá)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 ET-1表達(dá)均明顯下降(P＜0.05);觀察組治療后血清 ET-1表達(dá)明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清ET-1表達(dá)比較 (±s,pg/L)

表4 兩組治療前后血清ET-1表達(dá)比較 (±s,pg/L)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

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4 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬中醫(yī)學(xué)“瘀絡(luò)暴盲”,是指眼底脈絡(luò)阻滯,血不循經(jīng),溢于絡(luò)外所致的視力進(jìn)行性下降為主的眼病[13-15]。在屬類中歸于“暴盲”[16-17],記載于明代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩》,本病多為單眼發(fā)病,偶見雙眼,是導(dǎo)致中老年人視力障礙的常見瞳神疾病。本病是多種病因所致的脈絡(luò)阻瘀,血溢絡(luò)外而遮蔽神光,臨床表現(xiàn)為視力下降和眼內(nèi)出血,其病程及嚴(yán)重程度與阻塞部位有關(guān)[18]。患者常見眼部外觀尚好,視力漸降,伴有頭痛眼脹、胸脅脹痛、情志郁結(jié)、食少噯氣,舌苔薄白,脈弦或澀,其辨證為氣滯血瘀型,中醫(yī)治法為理氣解郁、活血化瘀。臨床上常用的手術(shù)及西藥干預(yù)等治療手段療效并不理想,有統(tǒng)計學(xué)顯示目前主流的西藥對癥及激光手術(shù)治療均不能根治[19],且治療后不良反應(yīng)較多,長期預(yù)后不佳。因此,近年來尋找安全有效的治療措施,提高患者的預(yù)后,減少不良反應(yīng)成為研究的熱點之一。

復(fù)方血栓通膠囊為中成藥名,歸理血劑,主治視力下降或視覺異常、眼底淤血、神疲乏力、口干咽痛之征象[20-21]。方中黃芪益氣固表,瀉毒排膿;丹參活血祛瘀,安寧養(yǎng)神,涼血消腫;三七散瘀止血,消腫定痛;玄參涼血養(yǎng)陰。諸藥相配共奏活血化瘀、益氣養(yǎng)陰功效[22]。其是當(dāng)前治療RVO的主要中成藥,2014年的一項對照研究,以 58例患者作為樣本,比較血栓通的治療效果,顯示其對于縮短療程,恢復(fù)視力均有積極療效[23]。但相關(guān)證據(jù)尚不充分,對于血栓通的效果個體差異性較大,因此筆者認(rèn)為聯(lián)合治療是進(jìn)一步鞏固藥效,提高預(yù)后的關(guān)鍵。本次試驗采用針?biāo)幉⒂弥委?取得了比較滿意的結(jié)果。從視力恢復(fù)情況及預(yù)后來看,針?biāo)幝?lián)合治療均明顯好于單一用藥治療,說明針刺輔助確有其獨特效用?！鹅`樞·脈度》記載：“肝氣通于目,肝合則目能辨五色矣。”說明肝氣充盈是目能辨物的重要基礎(chǔ)[24]。太沖為肝經(jīng)原穴,光明屬膽經(jīng)絡(luò)穴,兩穴相配為原絡(luò)配穴,可調(diào)節(jié)肝膽清氣,活血歸神,配合睛明、四白可開竅明目。承泣隸屬足陽明胃經(jīng),可散風(fēng)清熱、明目止淚[25]。肩中俞為手太陽小腸經(jīng)穴,行氣固本,理氣順血,加以球后清熱明目、照海吸熱生氣、絲竹空降濁除濕,相佐球后、光明,諸穴相合以達(dá)活血明目之功。與血栓通中的三七、黃芪、丹參、玄參相輔相成,針?biāo)幑沧嗤ńj(luò)活血、理氣明目之功[26]。

已有文獻(xiàn)證實血清細(xì)胞因子在RVO的發(fā)生起重要作用[27]。ET-1在血管內(nèi)皮細(xì)胞,具有強(qiáng)大的縮血管作用,對視網(wǎng)膜血管的管徑大小及通過血流量有極強(qiáng)的干預(yù)作用,是誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的重要炎癥因子。而血管受損、收縮導(dǎo)致局部組織缺氧,也會促使視網(wǎng)膜細(xì)胞分泌大量的VEGF,而血液中的VEGF可以通過肌動蛋白纖維重塑及內(nèi)皮通透性增加進(jìn)一步損傷血管壁,導(dǎo)致阻塞及靜脈出血。在本研究中,兩組患者治療后的外周血VEGF和ET-1表達(dá)水平明顯低于治療前,且觀察組改善更為明顯。

綜上所述,針刺配合復(fù)方血栓通治療 RVO療效顯著,可以明顯提高患者視力及預(yù)后,并有效改善機(jī)體VEGF、ET-1細(xì)胞因子的表達(dá)水平,是局部與整體治療相結(jié)合的方法,值得臨床進(jìn)一步探索應(yīng)用。