方美鳳,楊原芳,譚峰,劉亞麗

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院,廣州 528000;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405)

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder, NB)是指神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常,引起膀胱的儲存和排空機(jī)制發(fā)生障礙[1-4]。膀胱功能障礙常引發(fā)泌尿系感染[5-6]、腎功能衰竭[7-8],最終成為導(dǎo)致死亡的主要原因[9]。卒中在中國具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅國民身體健康和生活質(zhì)量。NB是卒中常見的并發(fā)癥之一,既往流行病學(xué)調(diào)查顯示,卒中后NB的發(fā)生率為37%～58%[10]。為探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后NB的臨床療效,筆者進(jìn)行了經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后NB的前瞻性、隨機(jī)對照研究,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年2月至2018年3月于佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的卒中后NB患者共84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組,每組42例。治療組中男29例,女13例;年齡50～75歲,平均(64±9)歲;病程15～30 d,平均(20.62±3.25)d;腦梗死22例,腦出血20例。對照組中男26例,女16例;年齡52～75歲,平均(63±9)歲;病程15～30 d,平均(21.48±2.82)d;腦梗死24例,腦出血18例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中后NB診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會專業(yè)委員會撰寫的有關(guān)指南進(jìn)行擬定[11]。①卒中診斷明確;②存在下尿路、上尿路功能障礙以及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥;③兩者存在時間相關(guān)性并用其他病因無法解釋。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識清楚,生命體征平穩(wěn),能準(zhǔn)確表達(dá)感受;③發(fā)病2～4周;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②嚴(yán)重意識障礙、認(rèn)知障礙,無法準(zhǔn)確表達(dá)感受者;③伴有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病;④由脊髓結(jié)核、腫瘤等其他因素引起的NB;⑤既往有腎膿腫、腎盂腎炎、腎病綜合征等泌尿系統(tǒng)疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,無法配合治療者;②治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥者;③治療期間病情惡化加重者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①膀胱功能訓(xùn)練,包括手法按摩、盆底肌訓(xùn)練、肛門牽正訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、行為訓(xùn)練、排尿意識訓(xùn)練等,由專門康復(fù)師負(fù)責(zé)完成,每日1次,7 d為1個療程,持續(xù)4個療程。②間歇導(dǎo)尿,根據(jù)殘余尿量進(jìn)行導(dǎo)尿,殘余尿量＞300 mL,每日導(dǎo)尿5次;殘余尿量＞200 mL,每日導(dǎo)尿4次;殘余尿量150～200 mL,每日導(dǎo)尿3次;殘余尿量100～150 mL,每日導(dǎo)尿1～2次;殘余尿量＜100 mL,不進(jìn)行導(dǎo)尿,導(dǎo)尿過程嚴(yán)格無菌操作。③制定飲水計劃,嚴(yán)格控制每日飲水量(1500～2000 mL),早、中、晚各控制在400 mL。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上,采用經(jīng)皮穴位電刺激治療。首先選取中極、關(guān)元、水分、氣海、腎俞(雙)、膀胱俞(雙)、八髎穴(雙,上髎、次髎、中髎、下髎)。其次在相應(yīng)的穴位涂上導(dǎo)電膠,在中極與關(guān)元、水分與氣海、一側(cè)腎俞與膀胱俞、一側(cè)上髎與次髎、一側(cè)中髎與下髎,各貼上電極片,共8對電極,連接于JH402型韓式穴位神經(jīng)刺激儀。波形為疏密波,頻率取20 Hz,強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)(6～12 mA),以患者耐受為度,每次30 min。每日1次,7 d為1個療程,持續(xù)治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 排尿日記

記錄兩組患者排尿日記,包括24 h排尿次數(shù)、每次排尿量、24 h尿失禁次數(shù),對比分析兩組治療前后連續(xù)3 d日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)。

3.1.2 尿流動力學(xué)指標(biāo)

應(yīng)用尿流動力學(xué)分析儀進(jìn)行尿流動力學(xué)分析。對比兩組治療前后最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)文獻(xiàn)擬定[12]。

痊愈：排尿通暢,無排尿不盡感,殘余尿量＜100 mL。

顯效：排尿功能好轉(zhuǎn),有排尿不盡感,殘余尿量100～200 mL。

無效：治療后排尿功能無明顯改善。

總有效率=[(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗,方差不齊時采用t’檢驗,不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗;計數(shù)資料用率表示,采用卡方檢驗;等級資料用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后排尿日記比較

兩組治療前日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)均較治療前明顯降低(P＜0.05),日均單次排尿量均較治療前明顯升高(P＜0.05);治療組治療后日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)均明顯低于對照組(P＜0.05),日均單次排尿量明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

表1 兩組治療前后排尿日記比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 日均排尿次數(shù)(次) 日均單次排尿量(mL) 日均尿失禁次數(shù)(次)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 42 16.4±3.7 9.5±2.21)2) 63.6±28.6 242.6±44.61)2) 8.2±2.4 3.6±1.61)2)對照組 42 17.3±3.6 13.2±2.41) 62.7±30.4 158.6±38.81) 8.5±2.6 5.3±2.21)

3.4.2 兩組治療前后尿動力學(xué)比較

兩組治療前最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿壓力均較治療前升高(P＜0.05);治療組治療后最大膀胱容量、最大尿流速率、膀胱排尿壓力均高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后尿動力學(xué)比較 (±s)

表2 兩組治療前后尿動力學(xué)比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) 最大膀胱容量(mL) 最大尿流速率(mL/s) 膀胱排尿壓力(cmH2O)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 42 236.2±55.4 368.4±32.41)2) 6.5±3.3 15.2±3.21)2) 42.4±8.5 69.6±10.31)2)對照組 42 232.4±58.5 302.2±36.21) 6.2±3.5 12.4±3.61) 41.2±8.3 53.8±9.51)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為88.1%,明顯高于對照組的71.4%,兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

神經(jīng)源性膀胱是卒中后常見的并發(fā)癥之一[13-15]。正常的排尿反射過程為充盈的膀胱刺激牽張感受器→骶髓初級排尿反射中樞→脊髓上傳→大腦高級排尿中樞→骶髓初級排尿反射中樞→興奮盆神經(jīng)傳出纖維、抑制腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng),從而引起膀胱壁逼尿肌的收縮,內(nèi)、外括約肌舒張,將貯存在膀胱內(nèi)的尿液排出[16]?？梢?排尿反射常在高級中樞控制下進(jìn)行,卒中因腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷,尤其是腦橋排尿中樞,導(dǎo)致神經(jīng)控制環(huán)路被破壞,導(dǎo)致逼尿肌和尿道括約肌失神經(jīng)調(diào)節(jié),出現(xiàn)無力、亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙,膀胱尿液不能及時排出,殘余尿量增多,膀胱充盈擴(kuò)張,出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)[17-19]。卒中后NB如不及時治療,常易引起泌尿系感染[20-21],最終導(dǎo)致腎積水、腎衰竭[22]。既往有研究表明[23],卒中后NB不僅影響患者的生活質(zhì)量,同時影響患者的生存率及預(yù)后。因此,積極改善患者卒中后NB,具有重要意義。

目前對于卒中后NB的治療,在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上,主要采取保守治療的方式,主要包括行為療法、導(dǎo)尿治療、藥物治療、神經(jīng)低刺激等治療[24]。其中康復(fù)訓(xùn)練廣泛應(yīng)用于 NB,主要包括膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、制定飲水計劃等方式,對改善NB患者膀胱功能均具有積極作用[25]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多屬“癃閉”和“遺溺”范疇[26-27],病位在膀胱,與腎、肺、脾、肝、三焦有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后,正氣虧虛,氣血虛弱,下元不固,膀胱開闔失司,加之督脈損傷,臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán),引起津液代謝障礙。本研究選取的穴位中,中極、關(guān)元、氣海、水分皆屬任脈,均擅于治療泌尿系疾病。中極為膀胱之募穴,功在益腎陽,理下焦,促氣化,發(fā)揮州都之官的功效,主治小便不利、遺溺不禁等泌尿系疾患,為治療排尿障礙的主穴[28-29],有研究表明,電針中極穴對尿逼肌功能異常具有雙向調(diào)節(jié)作用;關(guān)元,臍下腎間之氣藏于此穴,功在培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、溫補(bǔ)下焦、振奮氣化,以疏導(dǎo)玄府,利導(dǎo)膀胱[30-31];氣海,調(diào)補(bǔ)下焦氣機(jī)、益腎元、理沖任、振元陽;水分與小腸相應(yīng),功在分利腹部水氣、運(yùn)脾土、利水濕、消水腫,氣海以行氣為要,水分利水為主,相互促進(jìn),調(diào)整水液代謝;腎俞為腎臟之背俞穴,功在溫陽利水;膀胱俞為膀胱之背俞穴,且為膀胱經(jīng)氣所發(fā),內(nèi)應(yīng)膀胱,是膀胱之氣轉(zhuǎn)輸、輸注之所,為治膀胱疾患要穴[32-33],功在調(diào)膀胱氣化,通利水道;八髎穴屬于膀胱經(jīng)穴,靠近膀胱,刺激次髎穴,充分發(fā)揮近治作用,可以迅速氣至病所,改善氣血運(yùn)行,有助陽化氣之功,改善膀胱氣化功能,有研究顯示,刺激八髎穴可以直接刺激骶2-4神經(jīng)根,使膀胱內(nèi)括約肌、逼尿肌有規(guī)律舒縮,協(xié)調(diào)二者功能,促進(jìn)排尿反射建立[34]。

本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激,是通過皮膚將適當(dāng)強(qiáng)度頻率的低頻脈沖電流,輸入人體,刺激神經(jīng)、肌肉和細(xì)胞以治療疾病的方法,廣泛應(yīng)用于臨床。經(jīng)皮穴位電刺激將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位刺激和現(xiàn)代神經(jīng)電刺激療法相結(jié)合,且避免針刺侵入性操作,穴位通過微電流代替針刺,激發(fā)經(jīng)氣。穴位的刺激作用通過調(diào)節(jié)支配膀胱尿道功能的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮性或抑制性的雙向調(diào)節(jié)作用,既能抑制尿逼肌亢進(jìn)反射,改善貯尿功能,又能興奮尿逼肌,改善排尿功能。同時能夠協(xié)調(diào)膀胱尿逼肌與尿道括約肌功能[35]。經(jīng)皮穴位電刺激,通過電流刺激傳出神經(jīng)纖維,改善盆底肌功能,改善排尿障礙[36]。同時根據(jù)神經(jīng)解剖分析,中極穴下走行髂腹下神經(jīng),次髎穴下走行第二骶神經(jīng)后支,氣海與關(guān)元下布有第11、12肋間神經(jīng)的前皮支的內(nèi)側(cè)支,腎俞布有第1腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支及外側(cè)支。膀胱是由T12-L2和S2-4脊髓節(jié)段神經(jīng)支配,經(jīng)皮穴位電刺激對穴位相應(yīng)神經(jīng)產(chǎn)生刺激,改善膀胱神經(jīng)調(diào)節(jié),促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后 NB,不僅可以降低日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù),提高日均單次排尿量,同時可以提高最大膀胱容量、最大尿流速率和膀胱排尿壓力,提高臨床療效。說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后NB,能改善尿動力學(xué)指標(biāo),促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。