李思,楊元慶,薛莉,周星婭,邢曉彤

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

卒中后抑郁是發(fā)生在中風(fēng)后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感性精神障礙性疾病,是腦血管疾病常見的重要并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、自我評價過低、疲勞、失眠、食欲不振、運動遲緩,認(rèn)知功能損害,缺乏自知力和日常生活能力減退等。卒中病死率、病殘率、復(fù)發(fā)率都極高,且幸存者會發(fā)生明顯心理變化,精神抑郁一定程度上影響了卒中后患者神經(jīng)功能、認(rèn)知方面的恢復(fù),因此治療卒中后抑郁狀態(tài)也成為促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。目前除藥物治療外尚無特效療法,筆者跟從導(dǎo)師張智龍教授侍診,在長期臨床實踐中應(yīng)用養(yǎng)血柔肝針法治療卒中后抑郁,并對其治療機(jī)理進(jìn)行初步探討,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均來自天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸病房,按隨機(jī)數(shù)字表法以 1：1分成觀察組和對照組。兩組性別、年齡、病程、卒中性質(zhì)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)推

1.2.1 卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù) 1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)過CT或MRI確診為卒中(腦出血或腦梗死)。

1.2.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編制的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]和美國精神病學(xué)會(APA)1994年最新出版的《美國精神病學(xué)診斷與統(tǒng)計手冊》DSM-Ⅳ修訂而成。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局公布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～80歲;③首次發(fā)作卒中后抑郁,病程＜6個月;④意識清楚,查體合作,無失語及嚴(yán)重認(rèn)知障礙;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①2周內(nèi)接受過其他抗抑郁治療或正參加其他臨床試驗者;②伴意識障礙或明顯的智能減退(MMSE量表＜17分)和重度失語者;③有陽性精神障礙個人史,包括抑郁病史;④合并肝功能障礙(ALT、AST高于正常值上限1.5倍)、腎功能不全(Cr超出正常值上限,BUN超過正常值上限20%)、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;⑤不能配合治療者;⑥妊娠和哺乳期婦女;⑦懷疑或確有酒精、藥物濫用病史,或者根據(jù)研究者的判斷,具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況,如工作環(huán)境經(jīng)常變動,生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

在常規(guī)中風(fēng)病針刺基礎(chǔ)上兩組分別給予缺血性卒中的西醫(yī)常規(guī)治療(抗血小板聚集、腦保護(hù)劑等),或出血性卒中的西醫(yī)常規(guī)治療(脫水降顱壓、腦保護(hù)劑等),冠心病、高血壓病、糖尿病患者還分別選用擴(kuò)冠、降壓、降糖等對癥治療。

2.2 觀察組

主穴取風(fēng)池、支溝、陽陵泉、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。針刺深度以得氣為度,風(fēng)池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖施以平補平瀉之法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法;留針30 min。隔日1次,共治療4周。

2.3 對照組

采用鹽酸氟西汀片(常州四藥制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19980139,10 mg/片),治療開始劑量為20 mg/d,2周后無嚴(yán)重不良反應(yīng)可逐漸增加到80 mg/d,因起效時間多在1～2周,故觀察時間以4周為宜。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用由 WHO制定的國際通用的漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS)、Barthel指數(shù)(BI)、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)進(jìn)行評分,判定療效。要求評分員對評分的一致性測驗結(jié)果為98%～100%。

SDS采用1～4分的4級評分法,用來判斷反映病情嚴(yán)重程度,SDS評分指數(shù)=(20項評分累加分/80)×100%,該值越大,病情越重。BI、CSS分別對日常生活能力、神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估[5]。

血清 5-羥色胺濃度測定,分別于治療前、治療后清晨取患者空腹血采用5-HT酶聯(lián)免疫試劑盒檢測。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)及HAMD、SDS、BI、CSS量表評分進(jìn)行綜合療效判定。

HAMD總分的減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。

治愈：精神和軀體癥狀完全消失,自知力恢復(fù),且對疾病有分析評判力,不遺留精神缺陷,癥狀緩解后觀察 2～3個月而無復(fù)發(fā)跡象,能適應(yīng)現(xiàn)實生活,工作能力恢復(fù);HAMD減分率≥90%,SDS評分指數(shù)＜50%。

顯效：精神和軀體癥狀基本消失,自知力基本恢復(fù),基本能適應(yīng)現(xiàn)實生活和工作;HAMD減分率為50%～89%,SDS評分指數(shù)50%～59%。

好轉(zhuǎn)：精神及軀體癥狀部分消失或減輕,自知力部分恢復(fù),但不影響適應(yīng)現(xiàn)實生活能力;HAMD減分率為25%～49%,SDS評分指數(shù)60%～70%。

無效：精神癥狀及軀體癥狀無改變,自知力無恢復(fù),不能適應(yīng)現(xiàn)實生活,喪失工作能力,重則出現(xiàn)精神分裂癥狀;HAMD減分率＜25%,SDS評分指數(shù)＞70%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用自身配對樣本 t檢驗,兩組樣本均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用Ridit檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可知,觀察組總有效率為90.0%,對照組為66.7%,兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示觀察組療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較

由表 3可知,兩組治療前各量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后HAMD、SDS、CSS評分均較治療前降低(P＜0.05),BI均較治療前升高(P＜0.05);觀察組治療后HAMD、SDS、CSS評分低于對照組(P＜0.05),BI高于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后HAMD、SDS、BI、CSS評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 HAMD SDS觀察組 30 治療前 20.75±2.55 56.36±3.45治療后 10.45±2.881)2) 36.51±2.791)2)對照組 30 治療前 21.03±2.70 58.26±4.15治療后 14.55±3.561) 41.55±2.571)BI CSS 35.77±18.24 27.66±9.8 72.45±23.751)2) 8.14±5.751)2)34.91±18.36 28.15±10.01 60.55±19.771) 13.43±7.221)

3.4.3 兩組治療前后血漿5-HT含量比較(表4)

表4 兩組治療前后血漿5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后血漿5-HT含量比較 (±s,ng/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 88.57±10.01 130.31±11.261)2)對照組 30 86.42±9.55 120.56±10.371)

由表4可知,兩組治療前血漿5-HT含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿5-HT含量均有升高(P＜0.05);觀察組治療后血漿 5-HT含量高于對照組(P＜0.05)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁癥是發(fā)生在中風(fēng)后的一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜的情感障礙性疾病。主要表現(xiàn)為持久的情緒低落、思維遲緩和思維內(nèi)容障礙及意志活動減少,從而引起一系列胃腸道、心血管、呼吸等多系統(tǒng)的臨床不適癥狀,甚至部分患者出現(xiàn)厭世和自殺等行為。卒中后抑郁的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,包括神經(jīng)生理、社會、心理等多因素產(chǎn)生的疾病,近年來雖然眾多學(xué)者從不同的角度來揭示卒中后抑郁癥可能的發(fā)病機(jī)制,但目前尚無統(tǒng)一觀點,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為卒中后抑郁癥的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果,神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)之間相互關(guān)系復(fù)雜,使其發(fā)病機(jī)制顯得錯綜復(fù)雜,目前研究提出“生物學(xué)機(jī)制”假說和“反應(yīng)性”假說[6-7]?！吧飳W(xué)機(jī)制”假說主要從解剖生物學(xué)水平上分析,包括神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制、損傷部位機(jī)制以及炎癥因子機(jī)制等,目前主要有5種學(xué)說[8-9],包括神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子學(xué)說、炎性因子學(xué)說、神經(jīng)解剖學(xué)說、腦微出血學(xué)說?！胺磻?yīng)性”假說主要指該疾病帶來的神經(jīng)功能障礙以及工作社會生活能力降低,以及由此產(chǎn)生的一系列生理、心理平衡失調(diào),其中家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育程度、個性特征及社會對患者的接納程度等均是卒中后抑郁癥發(fā)生不可忽視的因素。

卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,而卒中后抑郁癥則可屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。其病機(jī)為風(fēng)、痰、瘀、火相互搏結(jié)導(dǎo)致氣血郁滯不暢,肝失調(diào)達(dá);其病理變化與心、肝、脾有關(guān)。由于脾胃在給養(yǎng)后天中起重要作用,清陽出上竅,脾胃升降失常影響到腦的濡養(yǎng),故見腦神不用功能失常,機(jī)體的精神心理活動也會出現(xiàn)障礙,是中風(fēng)后抑郁的基本病機(jī),并貫穿于病變之始終。導(dǎo)師張智龍教授通過多年的臨床觀察,總結(jié)出完整的中醫(yī)對卒中后抑郁的理論基礎(chǔ),認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,其性剛勁,內(nèi)寄相火,體陰用陽,易生易動,故其病陽亢升動宜潛鎮(zhèn),風(fēng)木剛勁宜柔順。肝陽宜亢,時時潛藏;肝為剛臟,非柔不克;肝喜條達(dá),非順不降。從而確立了“養(yǎng)血柔肝針法”為本病的特效針刺方法,以期達(dá)到養(yǎng)血柔肝、疏肝平肝的目的。中風(fēng)后肝風(fēng)、瘀血、痰濁等蒙蔽腦竅,導(dǎo)致腦竅閉阻,神機(jī)不運,氣機(jī)郁滯,肢節(jié)失養(yǎng)而不用,復(fù)加中風(fēng)后各種功能失用后負(fù)性心理結(jié)局等影響,而出現(xiàn)抑郁。通過本研究進(jìn)一步驗證了筆者提出的肝郁脾虛、氣血失和是卒中后抑郁的基本病機(jī);養(yǎng)血柔肝、調(diào)和氣血,是治療卒中后抑郁的關(guān)鍵。取穴陽陵泉、支溝以調(diào)無形之氣,血海、三陰交以養(yǎng)有形之血,陰陵泉以利有形之濕,足三里以運中洲之機(jī),太沖以散郁滯之氣,諸穴合用,使郁滯之肝氣調(diào)達(dá)舒暢,虧虛之營血生運有常,聚集之水濕滲利有度,羸弱之中洲健運如往,氣血水兼顧,肝脾腎并治,仿逍遙而功甚逍遙,木疏血旺,郁滯游刃而解[10]。同時針刺治療具有雙向調(diào)節(jié)作用,可通過神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)調(diào)整大腦皮層中樞興奮和抑制過程,使腦內(nèi)神經(jīng)突觸間各種神經(jīng)遞質(zhì)趨于平衡;可擴(kuò)張血管,增加腦血流,改善腦血流灌注。本研究發(fā)現(xiàn),卒中后抑郁患者治療前血漿 5-HT水平明顯偏低,經(jīng)治療后5-HT逐步上升,隨之HAMD、SDS、CSS評分值亦逐步降低,BI評分值亦逐步提高,抑郁狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn),日常生活能力提高,這可能與針刺對神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞障礙改善有關(guān),從而改善抑郁狀態(tài)[11]。