田 建 宋定偉

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是臨床上治療該病癥的主要方式。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者預(yù)后的恢復(fù)[1]。隨著對(duì)微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和探索，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于食管癌的治療中[2-3]。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)于評(píng)估手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷程度十分重要，通過研究圍手術(shù)期相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的變化能夠客觀反映手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度造成的影響[4]。本研究對(duì)在我院實(shí)施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)的82例食管癌患者的臨床療效及患者應(yīng)激反應(yīng)水平進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2017年1月我院收治的82例食管癌患者的臨床資料，依據(jù)不同手術(shù)方式分為腔鏡組和開放組，每組各41例。腔鏡組實(shí)施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療，開放組實(shí)施傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查確診為食管癌；②腫瘤直徑<5 cm；③術(shù)前檢查確認(rèn)腫瘤無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移情況；④術(shù)前無(wú)急性炎癥性疾病和免疫系統(tǒng)疾??；⑤患者及家屬自愿選擇手術(shù)方式并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受手術(shù)治療；②病例資料不完整；③合并急性感染或創(chuàng)傷；④合并嚴(yán)重心肺功能不全者。本研究所有程序均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。腔鏡組男性32例，女性9例，年齡45～67歲，平均年齡(52.6±11.3)歲，腫瘤直徑2～5 cm，平均(2.83±1.29)cm；術(shù)前病理分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期4例。開放組男性29例，女性12例，年齡43～68歲，平均年齡(51.3±10.9)歲，腫瘤直徑2～3.5 cm，平均(2.47±1.23)cm；術(shù)前病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期2例。所有入選患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。2組患者性別、年齡、臨床分期、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均行全身靜脈復(fù)合麻醉，腔鏡組單腔氣管插管、開放組雙腔氣管插管左肺通氣。

腔鏡組：患者取左側(cè)側(cè)俯臥位，于右腋前線第6肋間作一切口置入Trocar作為觀察孔，建立人工氣胸，右側(cè)腋前線第4肋間、腋后線第6肋間及右側(cè)肩胛下角線第8肋間分別置入Trocar作為操作孔，進(jìn)入胸腔后全面探查腫瘤，夾閉并離斷奇靜脈，超聲刀游離胸段食管，完成縱膈淋巴結(jié)的清掃?；颊咿D(zhuǎn)仰臥位，于臍孔旁穿刺建立人工氣腹，在臍孔下緣置入Trocar作為觀察孔，于劍突下、左右肋弓下鎖骨中線、右側(cè)腹直肌旁分別置入Trocar作為操作孔。超聲刀游離胃，夾閉并離斷胃左動(dòng)脈，清掃腹腔淋巴結(jié)。于劍突下作一小切口，在賁門處離斷胃與食管，將胃從腹腔內(nèi)提出，在體外制作管狀胃；于左胸鎖乳突肌內(nèi)緣作一切口，游離頸段食管，將胸段食管與管狀胃上提至頸部，離斷食管后，經(jīng)頸部行食管-胃端側(cè)器械吻合。常規(guī)留置引流管、鼻胃管。

開放組：患者先取左側(cè)臥位，于右胸第5肋間后外側(cè)作一切口，清掃縱膈淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)離斷食管；患者取仰臥位，于上腹部劍突至臍上正中作一切口，游離全胃后清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，其余手術(shù)方法及手術(shù)范圍同腔鏡組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、首次排氣時(shí)間和平均住院時(shí)間；②測(cè)定并比較2組患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清皮質(zhì)醇(Cor)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等的表達(dá)水平；③安全性指標(biāo)：比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，記錄隨訪期間患者復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次排氣時(shí)間和平均住院時(shí)間均少(短)于開放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前CRP、WBC、Cor水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前相比，2組術(shù)后CRP、WBC、Cor水平均明顯升高，但2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)在同一時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均無(wú)術(shù)中死亡。腔鏡組吻合口瘺2例，肺部感染2例，喉返神經(jīng)損傷1例，胸腔積液2例，總并發(fā)癥發(fā)生率17.07%(7/41)；開放組吻合口瘺2例，肺部感染3例，切口感染2例，喉返神經(jīng)損傷1例，胸腔積液7例，總并發(fā)癥發(fā)生率36.58%(15/41)。2組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.976，P=0.046)。

2.4 2組患者隨訪情況比較

腔鏡組失訪3例，開放組失訪2例，其余病例均獲得隨訪。腔鏡組平均隨訪時(shí)間(18.24±5.36)個(gè)月，開放組平均隨訪時(shí)間(17.57±5.43)個(gè)月。隨訪期間，腔鏡組患者復(fù)發(fā)率為4.87%(2/41)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為2.43%(1/41)，病死率為4.87%(2/41)；開放組復(fù)發(fā)率為7.31%(3/41)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為4.87%(2/41)，病死率分別為2.43%(1/41)。2組患者復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

目前，外科切除仍是食管癌的主要治療方式，但傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，且伴隨有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，為了克服這些缺點(diǎn)，Lukitech等[5]在1998年首次報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用胸腔鏡和腹腔鏡進(jìn)行食管癌切除術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)食管癌手術(shù)的臨床效果和安全性完全可以和傳統(tǒng)開放手術(shù)相媲美，且具有一定的優(yōu)勢(shì)[6-8]。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠放大局部視野，清晰地暴露食管周圍組織結(jié)構(gòu)，有助于操作者精準(zhǔn)地完成手術(shù)操作，減少術(shù)中出血，避免損傷正常生理結(jié)構(gòu)；同時(shí)，胸腹腔鏡手術(shù)術(shù)中切口較小，能夠保留胸廓的完整性，術(shù)中對(duì)肺組織牽拉損傷較少，這些均是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)的原因。在本研究中，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，胸腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、首次排氣時(shí)間和平均住院時(shí)間，這與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果保持一致[9-10]。淋巴結(jié)的遺漏容易導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此淋巴結(jié)的清掃是食管癌根治術(shù)的關(guān)鍵。本研究中胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)在清掃淋巴結(jié)數(shù)量上與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比無(wú)明顯差異，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及病死率無(wú)明顯差異；對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組。以上結(jié)果均表明胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌在保證腫瘤根治性的同時(shí)又充分體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。由于胸腹腔鏡手術(shù)過程中器械準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，因此患者手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，相信隨著術(shù)者操作熟練程度和醫(yī)護(hù)人員配合默契程度的增加，手術(shù)時(shí)間必然會(huì)逐漸縮短。

外科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，其反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等因素密切相關(guān)[11]。應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體保護(hù)的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的抑制，給患者術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)不利的影響。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)雖然具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，能夠在一定程度上維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但在清除病變組織的同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。本研究通過觀察患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的變化，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，2組術(shù)后CRP、WBC、Cor水平均明顯升高，2組患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)在同一時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明2種術(shù)式對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)相近，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度并沒有依賴于手術(shù)方式的選擇。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相一致[12-13]。

由于本研究為回顧性分析，存在一些潛在的偏倚因素，不能夠細(xì)致全面地反映腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在食管癌治療中的差別，同時(shí)由于總體病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。但本研究仍可提示，在術(shù)者技術(shù)成熟、病例選擇合理、手術(shù)時(shí)機(jī)恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)是安全可行的，具有減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，且對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯影響。