羅裕鋒

近幾年, 隨著廣泛耐藥菌的出現(xiàn), 重癥監(jiān)護(hù)中廣泛耐藥的革蘭陰性桿菌感染的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療成為一個(gè)棘手的問(wèn)題。替加環(huán)素是一種甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗生素, 其被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的適應(yīng)證為：復(fù)雜的皮膚及軟組織感染, 復(fù)雜的腹腔內(nèi)感染, 社區(qū)獲得性肺炎, 標(biāo)準(zhǔn)給藥方案為100 mg負(fù)荷劑量, 12 h后給予每12 小時(shí) 50 mg的維持劑量［1］。同時(shí)有研究表明［2］, 替加環(huán)素可以治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所導(dǎo)致的重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎, 給臨床治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供了方案。本研究就替加環(huán)素治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響進(jìn)行探討, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2018 年5月于本院治療的56例重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行研究, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 各28例。對(duì)照組男18例, 女10例；平均年齡(69.23±4.13)歲。觀察組男19例, 女9例；平均年齡(70.89±5.31)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙；輔助通氣治療時(shí)間＞3 d；接受其他抗菌藥物治療無(wú)效前提下, 細(xì)菌學(xué)結(jié)果示對(duì)替加環(huán)素敏感或考慮多重耐藥菌(MDR)感染依經(jīng)驗(yàn)治療需要使用替加環(huán)素；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究中所使用的藥物存在過(guò)敏史；妊娠婦女；嚴(yán)重肝功能損害者(Child-Pugh C級(jí))；患有其他可能影響治療效果的疾病。所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū), 并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均采用呼吸鍛煉、體位引流等常規(guī)治療,根據(jù)臨床病情和培養(yǎng)結(jié)果可聯(lián)合必要的抗菌藥物(包括球菌、桿菌、真菌等)治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司, 規(guī)格：1.5 g/支)治療, 將3 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中, 1次/8 h。觀察組采用替加環(huán)素(惠氏制藥有限公司, 規(guī)格：50 mg)進(jìn)行治療, 初始劑量100 mg, 溶于0.9%氯化鈉注射液中靜脈勻速滴注, 30～60 min/次, 之后維持劑量為50 mg,1次/12 h。根據(jù)病情制定治療周期。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者的臨床療效、治療前后血清炎癥因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。根據(jù)患者臨床癥狀和體征情況、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定, 治愈：癥狀和體征消失, 檢查均正常；顯效：癥狀和體征明顯改善, 影像學(xué)顯示肺部存在極小面積陰影, 實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常；有效：病癥有所改善, 影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查稍有改變但不顯著；無(wú)效：病癥無(wú)變化或發(fā)展嚴(yán)重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。治療前后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血5 ml, 經(jīng)離心分離后, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清炎癥因子指標(biāo), 包括IL-6、IL-8、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為89.29%, 明顯高于對(duì)照組的64.29%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前,兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前, 且觀察組IL-6(0.30±0.03)ng/L、IL-8(0.90±0.02)ng/L、TNF-α(19.86±1.41)ng/L均明顯低于對(duì)照組的(0.44±0.05)、(1.51±0.14)、(24.64±2.11)ng/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 (±s, ng/L)

注：與治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 28 0.51±0.08 0.44±0.05a 2.37±0.24 1.51±0.14a 32.11±3.08 24.64±2.11a觀察組 28 0.52±0.07 0.30±0.03ab 2.34±0.23 0.90±0.02ab 32.03±3.10 19.86±1.41ab t 0.4978 12.7048 0.4776 22.8241 0.0969 9.9668 P 0.6207 0.0000 0.6349 0.0000 0.9232 0.0000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)皮疹1例,惡心2例, 嘔吐2例, 頭暈1例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為21.43%(6/28)；對(duì)照組出現(xiàn)皮疹1例, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶一過(guò)性升高1例, 惡心1例, 頭暈1例, 不良反應(yīng)發(fā)生率14.29%(4/28)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

3 討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎［4,5］, 機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng), 感染的可能性越大。在國(guó)外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中最易感染的革蘭陰性菌是大腸埃希菌和銅綠假單胞菌, 其次是鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌, 最易發(fā)生感染的革蘭陽(yáng)性菌是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌［6］。而在我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎中鮑曼不動(dòng)桿菌排在首位, 占35.7%～50.0%, 銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌緊跟其次, 其中除了銅綠假單胞菌, 其他細(xì)菌對(duì)于替加環(huán)素全部敏感［7,8］。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是一種復(fù)合制劑。其中頭孢哌酮屬于第三代頭孢菌素, 具有廣譜的抗菌作用, 通過(guò)抑制細(xì)菌壁的合成起殺菌作用；舒巴坦是β-內(nèi)酰胺酶抑制劑, 可保護(hù)頭孢哌酮不受β-內(nèi)酰胺酶水解, 增強(qiáng)其療效。替加環(huán)素屬于米諾環(huán)素衍生物, 其甘氨酰環(huán)基因能形成空位以拮抗細(xì)菌的核糖體耐藥及外排泵機(jī)制［9］。本次研究結(jié)果顯示, 觀察組治療總有效率為89.29%, 明顯高于對(duì)照組的64.29%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前, 兩組 IL-6、IL-8、TNF-α水平比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前, 且觀察組IL-6(0.30±0.03)ng/L、IL-8(0.90±0.02)ng/L、TNF-α(19.86±1.41)ng/L均明顯低于對(duì)照組的(0.44±0.05)、(1.51±0.14)、(24.64±2.11)ng/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此可見(jiàn)替加環(huán)素不會(huì)增加患者不良反應(yīng), 患者可以耐受, 其在重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療中具有一定可行性。

總之, 采用替加環(huán)素治療重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可以提高臨床的治愈率, 改善炎癥反應(yīng), 降低不良反應(yīng)發(fā)生率。