吳分浪 陳盛勇 劉光晃 關(guān)則儉

基底節(jié)腦出血為高血壓腦出血患者常見顱內(nèi)出血類型?；坠?jié)腦出血血腫可對腦組織造成不同程度的壓迫, 血腫體積直接決定患者腦組織損傷程度, 一般情況下血腫對腦組織造成的壓迫越久, 對患者肢體運動神經(jīng)、肢體感覺神經(jīng)、同側(cè)白質(zhì)傳導束以及語言中樞在內(nèi)的多個中樞神經(jīng)功能造成的損傷越大。目前基底節(jié)區(qū)腦出血患者開顱血腫清除術(shù)入路方案主要包括顳葉皮層入路、顳中回入路以及外側(cè)裂一島葉入路［1,2］。本次研究選取本院2015年5月～2018年4月收治的58例行顯微鏡下小骨窗顳葉皮層入路患者與58例行顯微鏡下小骨窗額中回入路患者, 觀察其預后情況, 探究不同手術(shù)入路對基底節(jié)區(qū)腦出血患者預后影響, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月～2018年4月收治的116例基底節(jié)區(qū)腦出血患者, 按照手術(shù)入路不同分為對照組與實驗組, 每組58例。實驗組中男33例, 女25例；年齡35～79歲, 平均年齡(63.12±9.37)歲；平均出血量(45.14±14.12)ml。對照組中男31例, 女27例；年齡36～80歲, 平均年齡(63.18±9.05)歲；平均出血量(45.15±14.13)ml。兩組患者性別、年齡、出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本次研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理會同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①參與本次研究的患者均既往有高血壓病史；②入院后經(jīng)影像學檢查, 診斷為腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫；③患者年齡35～80歲, 血腫直徑30～60 mm；④血腫形態(tài)不規(guī)則, 側(cè)腦室明顯受壓；⑤格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分6～8分, 有行腦內(nèi)血腫清除手術(shù)指征。排除標準：①排除合并腦腫瘤以及腦血管疾病患者；②排除合并凝血功能障礙、貧血等血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 實驗組 行顯微鏡下小骨窗額中回入路行顱內(nèi)血腫清除術(shù)：患者氣管插管全身麻醉成功后, 取仰臥位, 頭稍偏向?qū)?cè), 取額顳部弧形切口, 長約8 cm, 頭皮全層切開并翻向額顳部, 用梳狀拉鉤將切口牽拉開, 在相應顱骨使用電鉆鉆一骨孔, 再予銑刀銑制成直徑為3～4 cm骨窗, 并游離骨瓣,“十”字剪開硬腦膜, 暴露額顳葉腦皮質(zhì), 用腦穿針穿刺血腫定位后, 而后在顯微鏡下, 于額中回中后部皮層切開約2 cm進行造瘺進入血腫腔, 予吸引器輕輕地吸除血凝塊, 并用雙極電凝止血, 創(chuàng)面予凝膠海綿壓迫止血, 充分止血, 操作手法應柔和, 避免對大腦深部結(jié)構(gòu)造成損傷, 術(shù)后血腫殘腔常規(guī)放置硅膠管引流, 切口旁潛行引出并固定, 術(shù)后復查頭顱CT,視血腫殘留情況決定是否予尿激酶注入治療；硬腦膜減張縫合, 若術(shù)后顱內(nèi)壓力不高, 予回納骨瓣, 顱骨連接片及鈦釘固定, 分層縫合切口, 術(shù)后腦科監(jiān)護治療。

1.3.2 對照組 行顯微鏡下小骨窗顳葉皮層入路行顱內(nèi)血腫清除術(shù)：患者氣管插管全身麻醉成功后, 取仰臥位, 患側(cè)肩下墊一小枕, 頭偏向?qū)?cè), 取顳部縱形直切口, 長約8 cm,頭皮全層切開, 用撐開器將切口撐拉開, 在相應顱骨使用電鉆鉆一骨孔, 再予銑刀銑制成直徑為3～4 cm骨窗, 并游離骨瓣, “十”字剪開硬腦膜, 暴露顳葉腦皮質(zhì), 距離血腫體表投影最近處, 用腦穿針穿刺血腫定位后, 而后在顯微鏡下, 于顳葉皮層切開約2 cm進行造瘺進入血腫腔, 予吸引器輕輕地吸除血凝塊, 并用雙極電凝止血, 創(chuàng)面予凝膠海綿壓迫止血,充分止血, 操作手法應柔和, 避免對大腦深部結(jié)構(gòu)造成損傷,術(shù)后血腫殘腔常規(guī)放置硅膠管引流, 切口旁潛行引出并固定,術(shù)后復查頭顱CT, 視血腫殘留情況決定是否予尿激酶注入治療；硬腦膜減張縫合, 若術(shù)后顱內(nèi)壓力不高, 予回納骨瓣, 顱骨連接片及鈦釘固定, 分層縫合切口, 術(shù)后腦科監(jiān)護治療。

1.4 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組患者術(shù)后1個月預后情況。判定標準：本次研究參考格拉斯哥預后指數(shù)(GOS)評分進行判定, Ⅰ級：患者死亡；Ⅱ級：患者長期昏迷處于植物狀態(tài)；Ⅲ級：患者為重度殘疾, 生活無法自理需依賴他人；Ⅳ級表示患者輕度殘疾, 生活基本自理, 無需依賴他人；Ⅴ級：患者恢復良好, 可正常生活。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用Z檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個月, 實驗組Ⅰ級0例, Ⅱ級2例(3.45%), Ⅲ級19例(32.76%), Ⅳ級22例(37.93%), Ⅴ級15例(25.86%)；對照組Ⅰ級2例(3.45%), Ⅱ級5例(8.62%), Ⅲ級28例(48.28%),Ⅳ級13例(22.41%), Ⅴ級10例(17.24%)；實驗組預后情況明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個月預后情況比較［n(%)］

3 討論

顯微鏡下小骨窗額中回入路在進入血腫腔、清除血腫前僅需對額葉皮層進行造瘺, 對白質(zhì)傳導束損傷小, 從而對肢體功能損傷小。腦出血的血腫多呈縱向, 此入路有利于醫(yī)師術(shù)中清除血腫, 提升血腫清除率, 并且易于豆紋動脈止血［3］；必要時此入路可以進行腦室積血清除, 從而減少腦室積血及腦內(nèi)血腫對基底節(jié)區(qū)腦功能造成的影響。近些年越來越多的研究表明基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫對皮層壓迫時間越長, 越不利于患者術(shù)后肢體功能的恢復［4,5］。顯微鏡下小骨窗顳葉皮層入路與顯微鏡下小骨窗額中回入路相比, 顯微鏡下小骨窗顳葉皮層入路術(shù)中易損傷白質(zhì)傳導束, 從而影響患者術(shù)后肢體功能的恢復, 甚至影響患者優(yōu)勢基底節(jié)區(qū), 不利于患者腦神經(jīng)灰色區(qū)域神經(jīng)元重建［6］。本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月, 實驗組Ⅰ級0例, Ⅱ級2例(3.45%), Ⅲ級19例(32.76%), Ⅳ級22例(37.93%), Ⅴ級15例(25.86%)；對照組Ⅰ級2例(3.45%), Ⅱ級5例(8.62%), Ⅲ級28例(48.28%),Ⅳ級13例(22.41%), Ⅴ級10例(17.24%)；實驗組預后情況明顯優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 顯微鏡下小骨窗額中回入路顱內(nèi)血腫清除術(shù)對基底節(jié)區(qū)腦出血患者有較高的臨床推廣價值。