摘 要：臨終關(guān)懷服務(wù)于上世紀(jì)末段開始逐步走進(jìn)大陸，是一個(gè)跨學(xué)科，多維度的理論與實(shí)務(wù)體系。很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，與之相關(guān)的民間推廣以及政策制度相對(duì)較少，但步入新世紀(jì)后，尤其是近五年左右的時(shí)間里，隨著老年事業(yè)逐漸得到關(guān)注，臨終關(guān)懷不論是從社會(huì)認(rèn)知層面抑或是社會(huì)政策層面都有了明顯的進(jìn)步。筆者嘗試選取以較為具有代表性的青島市相關(guān)政策為例，從各角度入手，介紹并分析這樣一個(gè)“新生兒”的政策環(huán)境，面臨的挑戰(zhàn)以及可能的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷;社會(huì)政策;臨終關(guān)懷人群;醫(yī)保

一、我國(guó)臨終關(guān)懷政策

按照有關(guān)學(xué)者的分類，時(shí)至今日臨終關(guān)懷政策的發(fā)展大致經(jīng)歷了三個(gè)不同的階段：2006年之前的探索期，2006年——2012年的擴(kuò)展期以及2012年至今的發(fā)展完善期。其中第一批提到臨終關(guān)懷服務(wù)的文件是《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)[2006]6號(hào)）等，第一份對(duì)于臨終關(guān)懷服務(wù)的宗旨和做法做出了詳細(xì)規(guī)定的文件是2006年國(guó)家和老齡工作部門出臺(tái)的《全國(guó)愛心護(hù)理工程試點(diǎn)工作規(guī)程》。經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展與探索，在2015年我國(guó)大陸出現(xiàn)了第一份得到落實(shí)的，單獨(dú)針對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的地方性文件即2015年4月16日青島市人民政府辦公廳印發(fā)的《青島市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于大力發(fā)展臨終關(guān)懷事業(yè)意見的通知》（青政辦發(fā)〔2015〕4號(hào)），筆者將主要針對(duì)此文件進(jìn)行政策概述和分析以及自我的思考。

二、以青島市政策為例

文件共分為三大部分，其中第一部分便名為“總體思路和發(fā)展目標(biāo)”，總結(jié)而言，我認(rèn)為有以下三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。其一，‘貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)關(guān)于“加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”的要求，這表明了該意見所依托的大政方針是全國(guó)人民代表大會(huì)上中央政府提出的，在進(jìn)入老齡社會(huì)后，越來(lái)越多的地方性法規(guī)“由上而下”逐漸形成并有望落實(shí)，這體現(xiàn)出中央政府層面的政策導(dǎo)向之重要性，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。其二，“推動(dòng)醫(yī)療、養(yǎng)老資源結(jié)合”，長(zhǎng)久以來(lái)臨終關(guān)懷的發(fā)展面臨的最大問(wèn)題之一便是醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源或相關(guān)人群的資源之間的割裂，這使得臨終關(guān)懷像一片“無(wú)主之地”，兩邊都想負(fù)責(zé)但是都有心無(wú)力，導(dǎo)致了沒(méi)有足夠的推動(dòng)力去發(fā)展臨終關(guān)懷服務(wù)。其三，“讓臨終患者得到體面而有尊嚴(yán)的關(guān)懷照護(hù)服務(wù)”，政策的出臺(tái)有著多方面的作用，針對(duì)臨終關(guān)懷而言，民間的推廣以及社會(huì)主流觀念的固化一直是一個(gè)不可逾越鴻溝。社會(huì)工作強(qiáng)調(diào)從需求的視角出發(fā)解決問(wèn)題提供服務(wù)，大量的臨終關(guān)懷人群客觀上意識(shí)不到自己的需求，這給臨終關(guān)懷的發(fā)展和進(jìn)步帶來(lái)了極大阻力，而政策層面的倡導(dǎo)勢(shì)必會(huì)給臨終關(guān)懷的社會(huì)環(huán)境帶來(lái)改觀。

第二部分是“主要任務(wù)”，也便是政策的主體了，我認(rèn)為以下三條細(xì)則意義重大。一是“編制臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展專項(xiàng)規(guī)劃”，這一舉措標(biāo)志著最起碼從形式上將臨終關(guān)懷事業(yè)劃進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域，使得臨終關(guān)懷得以“正名”，所謂名正言順，官方的科層編制使得后續(xù)的人力資源以及財(cái)力需求有了最基本的保障與期望。在我看來(lái)，這意味著政府承諾接手臨終關(guān)懷事業(yè)并將負(fù)責(zé)到底，臨終關(guān)懷領(lǐng)域不再是一個(gè)“三不管”的狀態(tài)，政府牽頭建立相關(guān)組織，積極整合各方資源，力圖讓臨終關(guān)懷的發(fā)展有著足夠的養(yǎng)分。第二點(diǎn)是“將失能老人臨終關(guān)懷納入長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)保障體系”，這在我看來(lái)既在意料之中又令人驚訝。臨終關(guān)懷作為一項(xiàng)在大陸“新興”的服務(wù)類型，模糊的概念以及分類方式使其身份難以明確，故而是否可以進(jìn)入醫(yī)保體系也隨之變得撲朔迷離，但是另一方面來(lái)講，作為全國(guó)范圍普遍適用的公共福利政策，醫(yī)保的覆蓋范圍之廣，國(guó)民依賴程度之高又使得這樣一個(gè)“兜底性”的福利政策不得不對(duì)相關(guān)服務(wù)“負(fù)責(zé)”，臨終關(guān)懷被放進(jìn)醫(yī)保體系之中令人激動(dòng)。這一政策在很大程度上解決了臨終關(guān)懷人群的財(cái)力負(fù)擔(dān)，眾所周知，臨終關(guān)懷需要大量的人力物力，僅依靠個(gè)人的財(cái)力很難負(fù)擔(dān)得起長(zhǎng)期的持續(xù)的服務(wù)，這種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)型臨終關(guān)懷服務(wù)模式極具創(chuàng)新性，其以社會(huì)保險(xiǎn)方式為主，參保對(duì)象遵循醫(yī)療保險(xiǎn)原則，主要由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)保費(fèi)。第三點(diǎn)是“建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估體系”，雖然任何一個(gè)合格的政策或具體項(xiàng)目都需要一個(gè)優(yōu)秀的評(píng)估體系，但是該意見在這里特別提出的要求仍然令人耳目一新。如前文所述，臨終關(guān)懷服務(wù)本身較不健全，行業(yè)內(nèi)部的標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)估體系較不完善，如果在這樣的情況下盲目而又激進(jìn)地開展工作反而會(huì)使得效率低下，政策不能有效落實(shí)。在服務(wù)中不斷摸索并補(bǔ)充適合國(guó)情與民情的臨終關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)估體系，可以雙向獲益。

文件的最后一部分是“保障措施”，其意義也非常重大，前文有所提及青島市政府強(qiáng)調(diào)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的結(jié)合，如果說(shuō)第一段是一個(gè)引子，那么在此部分便是切實(shí)地提出了有關(guān)辦法。意見中指出要落實(shí)有關(guān)財(cái)稅政策，鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，進(jìn)行水電等類型的稅務(wù)減免，落實(shí)相關(guān)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼;鼓勵(lì)社會(huì)組織與專業(yè)社工參與到臨終關(guān)懷事業(yè)之中，大力推進(jìn)專業(yè)化，社會(huì)化，市場(chǎng)化。在我看來(lái)，這側(cè)面引申出了兩種思路，其一是積極促進(jìn)雙方乃至多方的共同合作，在政策的強(qiáng)大支撐下分別向?qū)Ψ娇繑n并做出相應(yīng)的讓步，架起一座橋梁;另一方面可以從醫(yī)院，養(yǎng)老院等下一級(jí)資源入手，整合專業(yè)的人才，他們既包括了專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，又涵蓋了養(yǎng)老等行業(yè)的專業(yè)人士，再有機(jī)地組成特定的機(jī)構(gòu)，向社會(huì)相關(guān)人群提供服務(wù)。

三、總結(jié)與前瞻

回頭來(lái)看，在這份文件中有很多方面都有所兼顧，至少?gòu)睦碚摵驼咧笇?dǎo)方面，這份文件給出了一份差強(qiáng)人意的答卷。這一份“全國(guó)首創(chuàng)”的相關(guān)政策不僅給全國(guó)性的政策提供了理論基礎(chǔ)，更可以通過(guò)實(shí)踐不斷獲得經(jīng)驗(yàn)，更高效地推動(dòng)臨終關(guān)懷行業(yè)的發(fā)展。但是與此同時(shí)，我們也必須承認(rèn)意見中仍存在著許多的漏洞與問(wèn)題。我本人總結(jié)來(lái)看，無(wú)外乎是“需求評(píng)估”和“資金”兩個(gè)方面。前文講到這份意見主要面向的人群是老年人，尤其是失能老人，因此大批的臨終關(guān)懷人群沒(méi)有被覆蓋，例如兒童與殘疾人等。沒(méi)有對(duì)應(yīng)的政策支持，這些弱勢(shì)群體的資源就不會(huì)到位，臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)于他們來(lái)說(shuō)仍是陌生的一個(gè)世界。另一個(gè)疏忽之處依舊是“錢”，雖然一再?gòu)?qiáng)調(diào)該意見將相關(guān)服務(wù)納入醫(yī)保，并且提供特殊人群的政府購(gòu)買服務(wù)，政策性補(bǔ)貼等資金支持，但是其中的細(xì)則仍是一片空白。即使有著客觀的時(shí)間以及后續(xù)過(guò)渡等因素影響，但是這個(gè)細(xì)則一天不出臺(tái)，資金就一天不可能流入項(xiàng)目與案主內(nèi)部，例如醫(yī)保報(bào)銷的額度，臨終關(guān)懷服務(wù)的最長(zhǎng)期限等方面都是實(shí)操中非常棘手而又基本的問(wèn)題，這些后續(xù)的補(bǔ)充和完善至關(guān)重要。

最后我想結(jié)合之前了解到的西方尤其是美國(guó)的臨終關(guān)懷發(fā)展?fàn)顩r對(duì)我國(guó)的政策現(xiàn)狀提出一些建議，除去前文已經(jīng)提到的諸多結(jié)構(gòu)性問(wèn)題以及對(duì)策，我認(rèn)為政府在資金的供給方面有著一項(xiàng)也許可行的嘗試。1982年美國(guó)通過(guò)了Medicare Hospice Benefit（MHB），這是該項(xiàng)目第一次嘗試拋棄以往的先服務(wù)后報(bào)銷的方式，轉(zhuǎn)而提出“先付費(fèi)后服務(wù)”的政策，讓臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)針對(duì)自身的情況以及服務(wù)對(duì)象的情況進(jìn)行預(yù)評(píng)估，政府先行墊付錢款而后再進(jìn)行服務(wù)。這一舉措使得美國(guó)臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目由1980年的150個(gè)穩(wěn)步提升到2009年的1545個(gè)直至2013年的5800個(gè)，更多的機(jī)構(gòu)可以放開手腳大膽地嘗試選擇臨終關(guān)懷服務(wù)的設(shè)計(jì)與規(guī)劃，供給量得到保障。據(jù)筆者所知，這種類似的機(jī)制在我國(guó)目前的社會(huì)工作領(lǐng)域并不罕見，能不能嘗試將這樣一種雖具有挑戰(zhàn)性但是可以極大程度刺激臨終關(guān)懷服務(wù)市場(chǎng)化與活力的方式寫進(jìn)政策中去？這需要大量的實(shí)證評(píng)估以及數(shù)據(jù)支持，但是筆者認(rèn)為這是一個(gè)很好的切入點(diǎn)，能夠給疲軟的臨終關(guān)懷領(lǐng)域帶來(lái)較大的活力。

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作者簡(jiǎn)介：高又壬（1998- ），男，漢族，河南南陽(yáng)人，本科，研究方向：社會(huì)工作。