馬韻溪 裴新 陳季娟

摘要：目的 探討PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的中西醫(yī)護理。方法 回顧性分析72例PFNA手術患者，通過術前術后檢測血常規(guī)的變化，觀察隱性失血的情況，及時采取相應的護理措施，同時給予活血化瘀中藥治療。結果 72例患者手術成功，未發(fā)生失血性休克、下肢靜脈血栓形成、感染、壓瘡等并發(fā)癥。結論 PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期實施中西醫(yī)護理具有很好臨床效果，既糾正貧血﹑又降低了并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復。

關鍵詞：PFNA;股骨轉子問骨折;圍手術期;隱性失血;中西醫(yī)護理

中圖分類號：R683 ? 文獻標志碼：B ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0082-02

隨著社會老齡化的發(fā)展，老年人越來越多，老年人骨質疏松，跌倒后易發(fā)生股骨轉予間骨折，因此老年股骨轉子間骨折的發(fā)病率也逐漸增加。手術治療是老年股骨轉子間骨折的首選治療手段，股骨近端防旋髓內釘（proxi-real femoral nail antirotation，PFNA）內固定存在患者圍手術期血紅蛋白下降水平與術中失血量嚴重不符的情況[1-2]，這種現(xiàn)象被認為是隱性失血。老年患者常伴隨多種內科疾病，大量的隱性失血不僅不利于術后康復，同時也增加了手術的風險[3]，從而出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥影響手術的成功率。因此，隱性失血的問題越來越受到臨床護理的重視。本院骨傷科自2017年5月—2019年5月共收住的老年股骨轉子間骨折患者的72例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例72例，其中男32例，女40例，年齡62—88歲，中位數(shù)75歲，左側41例，右側31例。 跌傷58例、交通傷14例，合并高血壓病21例、糖尿病12例、慢性肺部疾病5例;多因跌傷所致，臨床癥狀為髖部疼痛、腫脹、瘀斑，不能站立或行走。受傷至手術時間1～ 6 d，中位數(shù)3.1d。髖關節(jié)X線檢查均確診為股骨轉子間骨折。

1.2 手術方法 腰硬膜外麻醉成功后，臥牽引床，透視下予以閉合復位，滿意后取大轉子頂點為標志，向近端切開皮膚4 cm，切開闊筋膜后，暴露進釘點，透視下依次開口，插入導針，擴髓后插入主釘，遠近端予以交鎖固定，透視滿意后，沖洗縫合切口，完成手術，送回病房。術后給予以抗感染、補液等治療。

1.3 隱性失血量的計算方法 術前統(tǒng)計身高（m）、體重（kg）和年齡（y）。分別在人院后1d，術前1d以及術后1，3，5d檢測血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白（Hb）、血細胞比容（Hot）的數(shù)值。隱性失血量=實際總失血量一顯性失血量。Grossp[4]提出：實際總失血量=術前血容量（PBV）×（術前紅細胞壓積 一術后紅細胞壓積）。術前血容量=k1×身高3（m）+k2× 體重（kg）+k3，男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）[5]。 記錄術中的失血量。按照上述Gross公式進行計算隱性失血量。

2 結果

2.1 術后72例患者均未發(fā)生失血性休克、下肢靜脈血栓形成、感染、壓瘡等等并發(fā)癥，所有患者3個月后復查x線片提示骨折愈合良好，無股骨頭壞死，結果見表1。

2.2 隱性失血情況 老年轉子間骨折骨折患者圍手術期間隱性失血量變化：入院第1天（248±45）mL，術前第l天為（298±52）mL;術后第1天為（326±81）mL，術后第3天為（413± 98）mL，術后第5天為（221±72）mL。從不同時間段觀察分析發(fā)現(xiàn)，術前l(fā)天血色素較入院第1天升高，提示術前已經發(fā)生隱性出血;示患者術后即刻發(fā)生隱形出血;值得注意的是，在整個圍手術期，術后第3天的隱性出血量最為明顯，而術后第5天較術后第3天明顯好轉。提示術后第1～3 d為隱性出血的高峰時期。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 情志護理 患者多為意外受傷，在心理上往往難以接受，加上疼痛刺激及顧慮手術效果，易產生焦慮、恐懼心理。針對患者心理狀態(tài)，給予耐心疏導，向患者講解手術治療的目的、過程，消除顧慮，減輕緊張情緒，防止情緒異常導致的血壓升高，引起失血量的增加。向患者說明功能鍛煉的重要性，增加患者對手術治療的信心，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，積極主動配合治療護理。

3.1.2 入院評估 全面評估患者及時糾正和處理合并疾病。糖尿病患者，指導患者糖尿病飲食，監(jiān)測血糖，請內分泌科醫(yī)師會診調整口服降糖藥和胰島素用量，將控制空腹血糖≤10 mmol/L。高血壓患者，指導患者低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓變化情況，遵醫(yī)囑于手術當天服用降壓藥物，有效減少因術中、術后血壓波動大而引起的出血量增加。

慢性肺部疾病患者保持室內空氣流通，預防呼吸道感染?；颊呷朐旱趌天檢查血常規(guī)，若發(fā)現(xiàn)貧血患者術前即補充血容量，靜脈輸血糾正。

3.1.3 牽引護理 患者入院后行骨牽引治療，以便手術中輕松復位。注意維持牽引的持續(xù)性，防止無效牽引，教會患者牽引狀態(tài)下股四頭肌功能鍛煉，以改善肌肉的順應性，利于恢復肢體長度及力線，使術中復位相對容易，還有利預防肌肉萎縮，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

3.2 術后護理

3.2.1 搬運及臥位 術手完畢患者麻醉作用尚未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，采用3人搬運法，保持患肢外展功能位，減少不必要的搬動，以防患肢異?；顒右鸬奶弁春统鲅?/p>

3.2.2 病情觀察 術后密切觀察患者的意識以及生命體征;觀察患者有無出現(xiàn)頭暈乏力、面色蒼白、心率加快、尿量少，煩躁不安等臨床癥狀，若出現(xiàn)胡言亂語，意識模糊等精神癥狀，就要考慮隱性失血導致血容量不足，應迅速開通靜脈通道，及時補充血容量。

3.2.3 血常規(guī)檢查 術后第1、3、5 d復查血凝、血常規(guī)，根據(jù)病情及血液檢查結果及時保持充分的血容量，尤其是術后第1～3 d，由于隱性失血量大，必須密切觀察，正確評估患者的失血情況，準確判斷貧血的嚴重程度，及時與臨床醫(yī)生溝通，配合醫(yī)生及時糾正血容量。

3.2.4 手術切口護理 注意觀察切口有無滲血、滲液及感染等情況，滲出多時應及時更換敷料。傷口感染多在術后3～7 d發(fā)生，早期表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、血象升高懷疑傷口感染時，應及時對癥處理。

3.2.5 預防深靜脈血栓形成 遵醫(yī)囑低分子肝素等抗凝用藥，術后當天不使用抗凝藥物，術后第2 d遵醫(yī)囑低分子肝素 2500 U抗凝治療。這樣不但可預防形成靜脈血栓，而且可減少因使用抗凝藥物而造成出血的發(fā)生。

3.2.6 冷敷護理 冷敷療法是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出口，使淤血、水腫消退。術前2 d和術后3 h髖關節(jié)冰袋冷敷，3～5次/d.15～30 min/次。使用時避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴格防止冰袋漏水浸濕傷口。

3.2.7 中藥護理 自入院第1 d即給患者口服活血化瘀中藥治療如加味桃紅四物湯[7]，每日1劑，每日2次服用，直至術后第7 d，手術時停服 1次。服藥期間忌油膩、辛辣、生冷及不易消化食品。

3.2.8 飲食護理 指導患者進食高蛋白、高維生素、高鈣、纖維及富含鐵的食物如動物的內臟、肉、雞蛋和奶類以及大棗、桂圓等。

3.2.9 功能鍛煉 術后第2d指導患者進行下肢股四頭肌，腓腸肌有效的舒縮活動，加強靜脈回流，同時使用下肢足地泵，可很大降低深靜脈血栓的發(fā)生率;術后第3d進行被動CPM訓練;術后6d進行髖、膝關節(jié)主 動屈伸訓練;術后10d在保護下進行不負重行走，盡可能使患者早期下地，恢復生理活動，減少并發(fā)癥;術后l ～3月逐漸增加負重量，術后4個月左右根據(jù)x線檢查結果確定骨折愈合后，可完全負重行走。

4 討論

PFNA治療老年股骨轉子間骨折手術操作簡單、創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好，已成為不穩(wěn)定股骨轉子間骨折的首選手術方式[7]。但存在隱性失血量較多，易引起嚴重貧血，有文獻報道老年股骨轉子問骨折圍手術期隱性失血量可達總出血量的80%以上[8]。隱性失血影響手術切口愈合、增加心臟負擔及臥床并發(fā)癥、不利于術后康復訓練，對于老年患者而言，隱性失血是致命的損傷。因此圍手術期密切觀察病情及血常規(guī)變化，正確評估失血量，早期發(fā)現(xiàn)、積極采取相應的護理措施，減少嚴重貧血導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者術后康復。

老年骨折患者肝腎不足，氣血虧虛，因外傷、手術可進一步耗傷氣血，氣虛則推動無力，無以攝血，故血流于脈外，形成隱性失血。唐容川《血證論》指出離經之血即是瘀血，同時指出：“舊血不去，則新血斷然不生”，瘀血停滯體內，導致臟腑功能失調，又可阻礙新血生成，因此瘀血還會進一步加重骨折手術后貧血的情況。桃紅四物湯：桃仁、紅花 、熟地黃、赤芍、當歸、川芎、具有活血化瘀的作用均可有效降低損傷組織的炎性細胞因子含量，修復血管內皮細胞，改善機體微循環(huán)，具有活血止血的作用。加三七、生山楂以增強活血止血的功效，加青皮、陳皮、柴胡增強行氣通絡的功效，加半夏、茯苓增強利濕消腫的功效。應用加味桃紅四物湯對于減少老年股骨轉子間骨折PFNA內固定術圍手術期隱性失血有明顯效果，既糾正貧血﹑又降低了并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復。

參考文獻：

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（收稿日期：2019-05-17）