楊曉波 李巽華 王飛

摘要：目前臨床對于膿毒性休克治療一般為及時的病情監(jiān)測和激素的運用，及時病情監(jiān)測對于膿毒性休克患者的預后有重要意義，但在治療過程中激素的使用帶來的副作用也不容小覷。研究中醫(yī)藥對膿毒性休克的干預有助于為中醫(yī)藥在膿毒癥救治中的優(yōu)化方案和推廣應用，以及提高中西醫(yī)結合治療膿毒癥的療效、減少膿毒癥的病死率，積累了臨床經(jīng)驗，提高對膿毒性休克患者的救治成功率和生存質量。通過對中醫(yī)藥干預膿毒性休克患者最新研究和臨床實踐進行綜述，為今后這類患者的中醫(yī)干預救治及監(jiān)測提供一定參考，以期改善膿毒性休克患者的臨床預后和生存質量。

關鍵詞：膿毒性休克;臨床治療;中醫(yī)藥干預;聯(lián)合用藥

中圖分類號：R441.9 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2019）07-0068-04

1 膿毒性休克的機制研究

膿毒性休克的發(fā)生內(nèi)毒素是導致膿毒性休克的啟動因素，極易導致患者微循環(huán)、纖維系統(tǒng)及凝血功能障礙，促使炎性介質釋放明顯增多，進而極易引發(fā)細胞功能損害，引發(fā)多器官功能障礙綜合征，嚴重時甚至導致患者死亡。此外，微循環(huán)衰竭、細胞代謝功能障礙、纖維鏈接蛋白減少、神經(jīng)體液失調(diào)等均是引發(fā)膿毒癥休克的常見機制，患者本身存在的基礎疾病也是引發(fā)膿毒癥休克的重要原因。總體來說，膿毒性休克患者的發(fā)病機制是由于病原微生物入侵人體后，與宿主免疫應答系統(tǒng)間的相互作用，而引發(fā)的一系列炎癥反應、免疫功能障礙、凝血功能障礙等癥狀，導致患者休克昏迷[1]。2016年2月第45屆危重病醫(yī)學年會上，美國重癥學會（SCCM）及歐洲重癥學會（ESICM）聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0（Sepsis 3.0）定義及診斷標準，摒棄了既往“嚴重膿毒癥”的概念，將膿毒癥的定義更新為：機體對感染反應失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。并將膿毒性休克定義為：膿毒癥合并出現(xiàn)嚴重的循環(huán)障礙和細胞代謝紊亂，盡管經(jīng)過充分的液體復蘇仍存在低血壓，并需血管活性藥物才能維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mm Hg，且血乳酸>2 mmol·L-1，其死亡風險較單純膿毒癥顯著升高[2].膿毒癥的快速和早期診斷是至關重要的，因為在治療過程中每延遲1 h，膿毒癥的死亡率就會上升8%[3]。

2 膿毒性休克的西醫(yī)常見治療及風險

2.1 西醫(yī)常見治療 目前膿毒性休克的西醫(yī)治療主要有：血容量擴充、血管活性藥物的應用、腎上腺糖皮質激素的應用、抗生素的應用、營養(yǎng)糾正治療等措施，液體復蘇、機械通氣、抗生素及糖皮質激素治療也能在一定程度上提高膿毒癥治愈率。血容量擴充劑主要用于大量失血、失血漿及大面積燒傷等所致的血容量降低、休克等應急情況，用以擴充血容量、改善微循環(huán)[5]，目前常使用的血容量擴充劑主要有明膠、葡萄糖聚合物和羥乙基淀粉三大類。血管活性藥物如去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等，通過改善微循環(huán)血流灌注來抗休克。糖皮質激素具有強大的抗炎作用，能夠減少多種免疫細胞的數(shù)量和功能，糖皮質激素具有很好的抗休克作用、抗毒和免疫抑制和抗過敏作用[6]，維護機體代謝平衡，能使平均動脈壓升高?？股氐膽谩I養(yǎng)糾正治療較少見。臨床也用艾司洛爾來治療膿毒性休克，可顯著緩解膿毒性休克患者心肌損傷，提高心臟順應性，改善心功能[7]，機械通氣，氣管切開特別是微創(chuàng)氣管切開技術安全、可靠，有利于膿毒性休克合并中樞性呼吸衰竭[8]。

2.2 治療風險 糖皮質臨床運用廣泛但畢竟是免疫抑制劑，在應用過程中可能會出現(xiàn)不同程度的免疫功能抑制，導致一系列并發(fā)癥，如增加消化道出血和感染等風險[9]，對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝誘發(fā)或加重感染;骨質疏松、肌肉萎表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、皮膚變薄、多毛、水腫、低血鉀、高血壓、糖尿病等，縮、傷口愈合遲緩等。 加之膿毒癥休克本身就存在免疫功能紊亂[10]，引起脂質代謝和水鹽代謝紊亂的結果，在液體復蘇和縮血管藥物無作用時，可應用糖皮質激素來治療膿毒性休克，但指南強調(diào)這一推薦的證據(jù)級別較低，強度較弱[11]。糖皮質激素單獨方案或加鹽皮質激素聯(lián)合方案在改善器官功能，促進休克恢復等方面基本都認為是有益的，雖有顯著的治療效果，但存在一定的不良反應，一定要結合患者的具體情況，調(diào)整使用劑量提高治療效果，減少不良反應[12]，但治療膿毒癥及膿毒血性休克的臨床結局還難以作出明確結論[13]。持續(xù)微注射泵補充小劑量氫化可的松，能更好穩(wěn)定頑固性膿毒性休克患者的血糖波動幅度，對機體代謝平衡具有良好的維護作用，但在穩(wěn)定血流動力學和預后等相關方面，微量注射泵給藥還未顯示出優(yōu)勢[14]。氫化可的松與維生素C聯(lián)用，能增強抗感染效果，減少血管活性藥物使用，調(diào)節(jié)免疫功能，降低病死[15]，但有研究表明在接受機械通氣的感染性休克患者中，持續(xù)輸注氫化可的松組患者死亡率并不比安慰劑組低[16]。

3 祖國醫(yī)學對膿毒性休克的認識及臨床聯(lián)合用藥

3.1 祖國醫(yī)學對膿毒性休克的認識 膿毒性休克屬于中醫(yī)“厥證”、“脫證”范疇，治療應予回陽救逆、益氣固脫[17]。古人認為膿毒性休克多屬于溫病范疇，除熱邪、毒邪之外，濕邪、風邪是本病致病不可忽視的因素，治療上除認同清熱解毒外，在祛邪的同時還重視化痰，在攻逐邪氣的同時不忘益氣養(yǎng)陰、扶正固本，用藥方面：排名前3位單味中藥分別為連翹、生地黃、梔子。藥對使用頻次最高的前3位為“梔子、淡豆豉”“石斛、連翹”“連翹、梔子”[18]。膿毒癥病變的初期，特異性炎癥反應亢進，特異性免疫麻痹機制和淋巴細胞凋亡已經(jīng)開始啟動，若在此時機選擇適當?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)劑，對有效阻止膿毒癥的進一步發(fā)生、發(fā)展具有重要意義，因此膿毒癥早期運用益氣解毒法能夠有效抑制機體過度炎癥反應和過度免疫應答機制，提高膿毒癥的臨床療效[19]。也用化瘀解毒法來治療膿毒癥休克，能夠提高患者的28天生存率，在一定程度上，降低炎癥反應程度，從而減少血管活性藥物的使用，改善患者微循環(huán)，在安全性方面，采用化瘀解毒法并不增加患者的出血風險[20]。

3.2 聯(lián)合用藥的臨床應用

3.2.1 血必凈與其他藥物的聯(lián)合運用 隨著現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，一些常用中藥靜脈制劑產(chǎn)生，如血必凈、白虎湯、參附注射液、黃芪注射液等。血必凈主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等活血化瘀藥組成，是我國中西醫(yī)結合急救醫(yī)學奠基人王今達教授以古方血府逐瘀湯為基礎精煉出的靜脈制劑，有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。研究指出膿毒癥休克患者早期極易發(fā)生心肌損傷癥狀，大部分患者均會出現(xiàn)心肌損傷疾病，此時可采用血必凈注射液聯(lián)合烏司他丁治療，能有效調(diào)節(jié)患者自身免疫功能對患者體內(nèi)炎性反應進行有效抑制[21]可改善血流動力學，提高患者生存質量[22]。臨床采用血必凈注射液聯(lián)合左西孟旦聯(lián)合治療，對膿毒性休克患者的心功能具有顯著保護作用[23]，血必凈與烏司他丁聯(lián)合治療，對改善患者臨床癥狀也具有顯著效果。此外，有學者還指出血必凈采用靜脈注射的方式不經(jīng)過患者的肝臟，不會帶來不良反應，經(jīng)血液的方式能夠提高中藥的藥效，加快反應時間，能夠在較短的時間內(nèi)達到藥效的高峰期[24]。

3.2.2 參附注射液與其他藥物的聯(lián)合運用 參附注射液是中藥紅參、附片的提取物，有效成分為人參皂苷和烏頭類生物堿，主要有益氣溫陽、回陽救逆等功效，主要用于陽氣暴脫的厥脫癥、陽虛等。參附注射液的正性肌力作用和擬異丙腎上腺素作用以及血必凈藥物的“改善休克患者微循環(huán)以及平衡患者體內(nèi)凝血功能”相似，多巴酚丁胺的基礎上加用參附注射液改善膿毒性休克低心排患者的血流動力學狀態(tài)，能提高SVI、CI、MAP水平，減輕膿毒性休克患者的心肌損傷、降低血乳酸水平[17]。在血管活性藥物使用的基礎上加用參附注射液以增加提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量[25]。有研究表明參附注射液用于膿毒性休克患者早期復蘇，可改善治療后 6 h的 CVP、尿量，降低Lac，提高 LAC[26]，在減輕膿毒性休克患者的炎癥反應、改善腎功能、緩解病情等方面有一定的療效[27]，在實際臨床治療時可將參附注射液作為治療手段之一，在常規(guī)治療的基礎上早期加用參附注射液能取得較好療效[28]，值得臨床推廣應用。

3.2.3 參麥注射液與其他藥物的聯(lián)合運用 參麥注射液是傳統(tǒng)古方“生脈散”的基礎上研制而成的，由紅參和麥冬組成，具有養(yǎng)陰生津、益氣固脫的功效，常用于治療氣陰兩虛型之休克、病毒性心肌炎、粒細胞減少癥等疾病。多個研究表明在膿毒癥休克標準治療基礎上加用參麥注射液與血液灌流，能有效的降低了循環(huán)中心肌抑制因子HMGB-1、LT、ET-1的水平，增加心肌收縮能力，改善患者的心功能和28天生存率[29]，增強膿毒性休克患者的心搏出量，降低血管外肺水，減少血管活性藥物的使用，改善休克患者的預后[30]，抗膿毒性休克方面有良好的療效[31]。

3.2.4 四逆湯、人參四逆湯與其他藥物的聯(lián)合運用 四逆湯、人參四逆湯均是《傷寒論》中經(jīng)典方，《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今心陽衰微，神失所養(yǎng)，則神衰欲寐;腎陽衰微，不能暖脾，升降失調(diào)，則腹部吐利”。四逆湯由炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚組成，有回陽救逆的功效，主治心腎陽衰寒厥證。人參四逆湯由人參、干姜、熟附子、甘草組成，有回陽救逆，益氣固脫功效，主治少陰病。研究表明人參四逆湯、四逆湯對膿毒性休克目標導向治療具有強化功[32，33]，四逆湯在保護心肌細胞、調(diào)節(jié)免疫炎癥反應、改善血流動力學等方面有一定療效[34]，人參四逆湯對老年嚴重膿毒癥患者虛證有臨床療效[35]，此外人參四逆湯還具有抗失血性休克的作用[36]。

此外還有研究發(fā)現(xiàn)血容量擴充劑、血管活性藥物、腎上腺糖皮質激素、抗生素等聯(lián)合血必凈、參附注射液等重要注射液治療的患者高Lac水平在給藥后顯著降低，認為其可能與患者血流動力學改善使得細胞缺氧狀態(tài)得到緩解，酸中毒得到控制有關，說明聯(lián)合中藥注射治療更有效地改善膿毒性休克患者血流灌注情況[37]。也有臨床實驗證明中醫(yī)藥干預膿毒癥患者炎性因子確有臨床療效[38]，聯(lián)合用藥對降低患者體內(nèi)炎性因子具有重要作用，聯(lián)合治療也體現(xiàn)了中西醫(yī)結合的治療優(yōu)點[39]。

4 小結

綜上所述，近年來中醫(yī)藥干預膿毒性休克在臨床運用中越來越具有優(yōu)勢，聯(lián)合用藥治療膿毒癥的臨床療效顯著，能提高患者依從性、提高治療效果、縮短療程，但聯(lián)合用藥的臨床應用沒有普及，還有待對中醫(yī)藥干預膿毒性休克進一步深入研究。

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