顧小平

美劇《周一清晨》里有這樣一個(gè)病例：一名7歲男孩在足球比賽時(shí)頭部受到撞擊，急診入院后生命體征平穩(wěn)，既往無特殊病史，CT檢查提示顳葉巨大腫物，主管醫(yī)生予以急診手術(shù)。遺憾的是，術(shù)中患者死亡。之后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一場(chǎng)死亡病例討論。雖然患者病情危重，但是主管醫(yī)生忽視了患者出血傾向的檢查，也沒有全面詢問病史，比如患者的家族史（其父親有“血管性血友病”病史），最終導(dǎo)致患者因術(shù)中出現(xiàn)無法控制的大出血而死亡。血管性血友病是一種遺傳性出血性疾病，發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子基因突變，血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常，表現(xiàn)為出血時(shí)間延長與活化的部分凝血活酶時(shí)間延長。

這個(gè)病例雖然出自影視劇，但也為我們敲響警鐘。為了避免術(shù)中出血，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行出血傾向相關(guān)檢查，比如凝血功能檢測(cè)。凝血功能檢測(cè)既是心內(nèi)科的常規(guī)檢測(cè)，也是術(shù)前的必查項(xiàng)目，檢測(cè)結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)臨床診療起著決定性作用，稍有疏忽，就有可能釀成大錯(cuò)。

凝血功能最常檢測(cè)的有4項(xiàng)：PT（凝血酶原時(shí)間）、TT（凝血酶時(shí)間）、APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）與PIB（纖維蛋白原）。

PT（凝血酶原時(shí)間）

PT是檢查外源性凝血因子的一個(gè)過篩試驗(yàn)，用來檢測(cè)有無先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原，是否存在V、Ⅶ、X因子的缺陷，或是否存在相應(yīng)的抑制物。此外，可用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，作為監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)。PT延長見于先天性因子（Ⅱ、V、Ⅶ、 X因子）缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。臨床上，獲得性PT延長常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏、肝臟疾病等，或者是血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)以及抗Ⅱ、V、Ⅶ、X因子的抗體。凝血酶原時(shí)間縮短多發(fā)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、口服避孕藥女性、血栓類疾病患者已經(jīng)先天性的凝血因子V增多。

TT（凝血酶時(shí)間）

主要指在血漿中添加一定的凝血酶后，血液凝固的時(shí)間。其正常參考值為11～18秒。凝血酶時(shí)間能夠反映人體血漿中的纖維蛋白原水平以及人體血漿中肝素樣物質(zhì)數(shù)量。若凝血酶時(shí)間延長，則意味著活性因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ減少，也意味著患者可能患有重癥血友?。仔?、乙型、丙型）；或意味著人體中的纖維蛋白原減少，多見于重癥肝病患者、新生兒出血病或黃疸患者等；或患者服用了雙香豆素或肝素等抗凝藥物預(yù)防出血；也見于彌散性血管內(nèi)凝血后期患者等。

APTT（凝血活化部分活酶時(shí)間）

是臨床上最常用的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性的敏感篩選試驗(yàn)。其正常參考值為24～26秒。凝血活化部分活酶時(shí)間延長，則意味著：甲型、乙型血友病與部分血管性假血友病；因凝血因子（Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ）減少導(dǎo)致的各種血友??；血液中的抗凝物質(zhì)明顯增多；凝血因子（Ⅴ、Ⅹ）與凝血酶原因子（Ⅱ）減少與缺乏纖維蛋白原；一些免疫性疾病或是紅斑狼瘡。若凝血活化部分活酶時(shí)間縮短，則意味著：DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）高凝血期，促凝物質(zhì)進(jìn)入人體血流，凝血因子活性增高；也見于心肌梗死、心絞痛、血管病變、深靜脈血栓形成、妊高癥等疾病。

PIB（纖維蛋白原）

纖維蛋白原是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)。纖維蛋白原水平增加往往是機(jī)體的一種非特異性反應(yīng)，應(yīng)激情況下、妊娠晚期或月經(jīng)期，會(huì)出現(xiàn)血漿纖維蛋白原水平升高。此外，感染、無菌性炎癥、放射治療等也會(huì)引起纖維蛋白原升高，多見于急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等疾病。血漿纖維蛋白原水平減少可見于DIC和原發(fā)性纖溶癥，如重癥肝炎和肝硬化，也見于蛇毒治療和溶栓治療，因此，纖維蛋白原也是此類治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。