段朝輝

〔摘要〕一名高中男生由于考試焦慮引起了頭暈冒汗、腿抖、腹痛等軀體化癥狀，咨詢師運(yùn)用正念訓(xùn)練方法，按照注意訓(xùn)練、開(kāi)放內(nèi)觀和慈悲接納的步驟，幫助其舒緩焦慮情緒，緩解軀體化癥狀，樹(shù)立積極的考試心態(tài)。

〔關(guān)鍵詞〕正念訓(xùn)練;軀體化癥狀;考試焦慮

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2019）22-0044-04

一、引言

正念（Mindfulness）是指用接納的態(tài)度，有意識(shí)地對(duì)此時(shí)此刻的體驗(yàn)保持覺(jué)察[1]。這種源于東方禪修文化的方法，在2500多年的實(shí)踐中，已被證實(shí)能夠減輕人類的痛苦，特別是對(duì)于焦慮情緒[2]、抑郁情緒[3]、壓力緩解[4]、軀體化癥狀[5]等有著良好成效。

正念的培養(yǎng)主要涉及到三個(gè)技術(shù)：集中注意、開(kāi)放內(nèi)觀和慈悲接納[1，6]。集中注意是指將自己的注意力集中在具體對(duì)象上，如呼吸、腳和地面擠壓的感覺(jué)、聲音刺激等，這樣就能穩(wěn)定內(nèi)心，并帶著好奇心和興趣來(lái)覺(jué)察當(dāng)下的感覺(jué)。集中注意熟練之后，才能練習(xí)開(kāi)放內(nèi)觀。當(dāng)我們集中注意后，我們并不只關(guān)注純粹的生理感覺(jué)，還可以把注意轉(zhuǎn)向意識(shí)中的感覺(jué)，如身體疼痛、喉嚨里的悲傷感覺(jué)、眼睛的酸澀。開(kāi)放內(nèi)觀有助于看到心靈制造的痛苦，這些痛苦可能不被他人認(rèn)可，但是在練習(xí)時(shí)都需要接納他們，問(wèn)候他們。慈悲接納就是用充滿關(guān)愛(ài)和慈悲的心態(tài)，把愛(ài)與關(guān)心發(fā)送給自己或其他你想要發(fā)送的對(duì)象。并用“愿你快樂(lè)”“愿你遠(yuǎn)離痛苦”“愿你平安”等類似的句子來(lái)強(qiáng)化這種感覺(jué)快樂(lè)、感覺(jué)被愛(ài)、感覺(jué)被接納的體驗(yàn)。

在本個(gè)案中，將采用正念方法，通過(guò)集中注意、開(kāi)放內(nèi)觀和慈悲接納的技術(shù)對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行訓(xùn)練，以提高其心理素質(zhì)。

二、個(gè)案背景介紹

小K，16歲，長(zhǎng)子，有一個(gè)妹妹，高中一年級(jí)學(xué)生，家住市區(qū)，父母受過(guò)高等教育，且均為所在單位管理人員，家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，父母對(duì)其很關(guān)愛(ài)。首先聯(lián)系我的是其母親，據(jù)母親描述，孩子平時(shí)學(xué)習(xí)很認(rèn)真，科任老師也覺(jué)得孩子平時(shí)學(xué)得不錯(cuò)，但是一到考試就很緊張，就會(huì)考不好。他自己和家里人都知道這種情況，但是都不知道怎么辦，因此尋求咨詢師的專業(yè)幫助。考慮到事件的當(dāng)事人是孩子而非家長(zhǎng)，因此建議家長(zhǎng)先和孩子商量一下，在征得孩子同意后，咨詢師再出面邀約學(xué)生進(jìn)行談話。

三、咨詢過(guò)程

在個(gè)案的實(shí)際輔導(dǎo)過(guò)程中，咨詢師與當(dāng)事人共進(jìn)行了四次面談。

第一次輔導(dǎo)：建立咨詢關(guān)系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確立咨詢目標(biāo)。

因?yàn)閷W(xué)校曾在高一開(kāi)設(shè)生涯規(guī)劃課程，恰好我是其班上的科任教師，因此小K對(duì)我并不陌生。除此之外，由于此次咨詢是在征得其同意后開(kāi)始的，且小K本人對(duì)自己的這個(gè)問(wèn)題也有很強(qiáng)烈的改變意愿，所以在整個(gè)咨詢過(guò)程中小K的開(kāi)放度和配合度都很高。

小K來(lái)到咨詢室后，我首先給其呈現(xiàn)了學(xué)校心理咨詢的知情同意書(shū)，并詳細(xì)介紹了其中包含的有關(guān)咨詢師和來(lái)訪者的責(zé)任與義務(wù)。在征得其同意后，雙方簽字，咨詢正式開(kāi)始。由于事先已在其母親那了解了關(guān)于考試焦慮的情況，因此會(huì)談并沒(méi)有按常規(guī)使用開(kāi)放性的問(wèn)題，而是一個(gè)有針對(duì)性的主題談話：

“聽(tīng)你們班主任說(shuō)，你平時(shí)學(xué)得挺好的，但是考試成績(jī)卻老上不去。你愿意談?wù)勥@個(gè)嗎？”

“是的。每次考試，無(wú)論平常學(xué)得怎么樣，練了多少題，我都會(huì)很緊張，頭昏昏沉沉的，然后就考不好了?！?/p>

“你說(shuō)的考試，有大小之分嗎？比如期中、期末之類的大型考試，還是平常的小考也會(huì)？”

“只要是考試都會(huì)，大型考試的話（情況）會(huì)更嚴(yán)重?！?/p>

“能舉個(gè)例子嗎？大型考試時(shí)的情況?！?/p>

“我中考的時(shí)候，兩天都是頭暈的狀態(tài)，肚子也有點(diǎn)痛，并且總是想吐，吐又吐不出來(lái)?！?/p>

通過(guò)使用具體化的談話技巧，我初步判斷，小K患有嚴(yán)重的考試焦慮癥，即只要遇到考試就會(huì)十分緊張、焦慮，并且還伴隨有軀體化癥狀，如手抖、冒冷汗、頭暈、肚子痛、想嘔吐。考慮到生理上的病痛反應(yīng)也可能是疾病造成的，因此，我又詢問(wèn)了其個(gè)體身體健康狀況和家庭成員的身體健康狀況，并重點(diǎn)就腸胃方面和頭部方面的疾病進(jìn)行了詳細(xì)了解。最后通過(guò)排查發(fā)現(xiàn)，小K在胃部和頭部的這些軀體化癥狀只會(huì)在緊張焦慮的情況下出現(xiàn)，平常并不會(huì)出現(xiàn)。而其家人也沒(méi)有腸胃、頭部方面的遺傳疾病。這也與我的初步判斷互相印證。

需要提及的是，在通過(guò)共情、追問(wèn)、澄清等談話技巧進(jìn)行話題深入后，我發(fā)現(xiàn)，小K的這種由于焦慮而引發(fā)的軀體化癥狀，并不僅限于考試情境，而幾乎是所有讓他感覺(jué)到緊張的局面。如：當(dāng)眾發(fā)言的時(shí)候、將要背書(shū)的時(shí)候、待辦事項(xiàng)比較多的時(shí)候等?？紤]到焦慮引發(fā)軀體化癥狀出現(xiàn)的情境非常普遍，并不限于考試情境，因此在與小K共同商討后，將咨詢目標(biāo)定為：緩解或消除因緊張焦慮而引起的軀體化癥狀，并確定下次咨詢的具體時(shí)間。

第二次輔導(dǎo)：尋找焦慮背后的原因，確立咨詢輔導(dǎo)方案。

一個(gè)星期后，小K如約到來(lái)。本次面談首先就一周內(nèi)發(fā)生的事件進(jìn)行回顧，特別是某些引起焦慮情緒或其他情緒波動(dòng)的事件則需要進(jìn)行具體而詳細(xì)地陳述。值得注意的是，在進(jìn)行一周事件回顧的時(shí)候，小K提到上周選修課隨堂考試的時(shí)候，他還是很緊張，手心不停冒汗、腿不停地抖，頭也有點(diǎn)昏，雖然狀態(tài)不好，但是他還是堅(jiān)持考完了，就是結(jié)果可能不理想。

為了探究軀體化癥狀表現(xiàn)背后的原因，我采用情境再現(xiàn)的方式，讓其模擬選修課考試的情形，并陳述此時(shí)此刻的心理活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小K在心理對(duì)自己說(shuō)的話有：“我要好好考”“我可以考好的”“完了，我腦子變空了”“這次考試又得砸了”。經(jīng)過(guò)回顧和梳理，小K幾乎每次緊張焦慮的時(shí)候，都會(huì)出現(xiàn)一個(gè)固定的思維和行為模式。具體而言，先對(duì)自己進(jìn)行鼓勵(lì)，如“我要好好考”“我可以考好”“我要加油”;然后是軀體化癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)如“我腦子變空了”“我想不起來(lái)了”“我怎么又忘了”等否定自己的想法;接著是主觀上否定結(jié)果，出現(xiàn)如“這次又完了”“考試又得砸”“別人肯定都在笑”;最后是低于自己預(yù)期的結(jié)果出現(xiàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證自己的主觀猜測(cè)，如“果然又是這樣”“我就知道”。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，小K軀體化癥狀背后，除了焦慮以外，還存在強(qiáng)迫性和抑郁性癥狀。具體來(lái)看，“我要好好考”“我腦子變空了”等都是強(qiáng)迫性認(rèn)知的表現(xiàn)，而固定的思維和行為模式，則是強(qiáng)迫性行為的表現(xiàn)。同時(shí)，“我想不起來(lái)了”“這次又完了”“果然又是這樣”等則是失望、悲觀、自我評(píng)價(jià)低的認(rèn)知感受，并且其出現(xiàn)的頻率很高，因此是抑郁性心境的表現(xiàn)。

考慮到正念訓(xùn)練在輔導(dǎo)焦慮障礙、強(qiáng)迫癥狀和個(gè)體抑郁癥狀上具有良好成效，因此在綜合分析得出小K軀體化癥狀表現(xiàn)背后的行為模式和原因后，我初步確定為期一個(gè)月的正念訓(xùn)練作為小K的輔導(dǎo)方案。方案確定后，也將后期訓(xùn)練方案告知了小K，并向其簡(jiǎn)單介紹了一下正念訓(xùn)練的發(fā)展歷史和輔導(dǎo)功效。

第三次輔導(dǎo)：正念的初步訓(xùn)練。

一個(gè)星期后，小K再次來(lái)訪。在確認(rèn)其沒(méi)有宗教傾向后，開(kāi)始正念初步訓(xùn)練。

首先開(kāi)始的是正念呼吸訓(xùn)練，然后逐步加入對(duì)聲音的覺(jué)察。具體指導(dǎo)語(yǔ)如下：

把腳平放在地面上，后背挺直坐下。閉上雙眼，雙手不要交叉，舒服地放在腿上或扶手上。放松身體，什么都不要想，把注意力集中在呼吸上，注意呼吸的路徑和節(jié)奏。跟著指導(dǎo)語(yǔ)，吸氣，感受空氣由外界進(jìn)入鼻腔，進(jìn)入胸腔，再慢慢地進(jìn)入到腹部，感受腹部微微隆起。如果可以，吸氣的時(shí)間可以稍微延長(zhǎng)一點(diǎn)。呼氣，慢慢地把空氣經(jīng)由鼻子呼出去，感受腹部慢慢癟下去，空氣經(jīng)過(guò)胸腔，達(dá)到鼻腔，進(jìn)入外界。這樣重復(fù)吸氣和呼氣至少三次，也可以持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)走神的時(shí)候，放下任何令你走神的東西，溫柔地把注意力放回呼吸上。和呼吸保持連接，將覺(jué)察范圍逐漸擴(kuò)展到整個(gè)身體，在對(duì)呼吸覺(jué)察的同時(shí)保持對(duì)身體的覺(jué)察。慢慢把耳朵打開(kāi)，報(bào)告你聽(tīng)到的所有聲音，它可能出現(xiàn)在室內(nèi)，也可能出現(xiàn)在室外，慢慢傾聽(tīng)它們，感受它們。睜開(kāi)眼睛，環(huán)顧四周，把覺(jué)察帶入接下來(lái)你所看、所說(shuō)、所做、所想或所感的事情中。

在確保小K能熟練進(jìn)行正念呼吸訓(xùn)練以后，隨后進(jìn)行關(guān)于觸覺(jué)、味覺(jué)、坐姿、站姿、行走等的正念訓(xùn)練。讓其明白，正念鍛煉不分場(chǎng)合，不分地點(diǎn)，可以隨時(shí)在生活中覺(jué)察自己的身體，關(guān)注此時(shí)此刻自己身上或周圍發(fā)生的一切，包容，接納，不作任何判斷和評(píng)價(jià)。

在掌握了正念的練習(xí)方法后，我給小K布置了一個(gè)小任務(wù)，讓其在日常生活中，每天利用三個(gè)五分鐘，進(jìn)行正念覺(jué)察訓(xùn)練。如吃飯的時(shí)候，走路的時(shí)候，身體特別累的時(shí)候等都可以進(jìn)行正念體驗(yàn)。如果在練習(xí)過(guò)程中，他又面臨緊張情境或出現(xiàn)強(qiáng)迫性想法的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)告訴自己立馬停止該想法，并把注意力轉(zhuǎn)移到呼吸和身體上去。

第四次輔導(dǎo)：正念的進(jìn)階訓(xùn)練。

由于訓(xùn)練過(guò)程中他參加了期中考試，所以第四次咨詢會(huì)面延期了一周。小K也剛好經(jīng)歷了一系列對(duì)他而言緊張焦慮的考試。這恰好可以檢驗(yàn)正念訓(xùn)練的效果。不得不說(shuō)，小K是一個(gè)非常聽(tīng)從醫(yī)囑的好學(xué)生，他在過(guò)去的兩周內(nèi)，除去期中考試的那三天，每天都堅(jiān)持累計(jì)半個(gè)小時(shí)的正念訓(xùn)練，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我對(duì)他提出的要求。在他進(jìn)行的正念訓(xùn)練中，又以正念散步為主要鍛煉形式，在每天晚飯后進(jìn)行。對(duì)于正念呼吸，他也完成了程序化的基本操作。雖然這并沒(méi)有完全消除考試焦慮的軀體化癥狀，但是他自我報(bào)告軀體化的癥狀程度得到了有效緩解。如考試時(shí)，頭還是會(huì)有點(diǎn)暈，腿也會(huì)抖，但是現(xiàn)在他能通過(guò)正念呼吸、按摩和感受腿部肌肉的舒張與收縮，來(lái)轉(zhuǎn)移“好緊張”的想法了。

鑒于小K可喜的進(jìn)步，我們?cè)俳釉賲?，決定繼續(xù)推進(jìn)正念訓(xùn)練。這一次的目的是讓小K學(xué)會(huì)接納讓自己感覺(jué)不適的情緒，提高情緒的忍受力。具體指導(dǎo)語(yǔ)如下：

先舒服地坐下，腰背挺直，展現(xiàn)出一個(gè)有尊嚴(yán)的姿勢(shì)。背部放松，不要僵硬，眼睛閉上。只是注意呼吸的感覺(jué)，在哪里你感覺(jué)它們最強(qiáng)烈？也許是鼻尖，也許是腹部的升起和落下，這都沒(méi)有關(guān)系。如果你內(nèi)心游離，沒(méi)有問(wèn)題。溫和而友善地把注意帶回呼吸上。在注意呼吸幾分鐘后，回想生活中你感到強(qiáng)烈情緒的時(shí)刻，可能是一些緊張、焦慮或悲傷。這都沒(méi)有關(guān)系。仔細(xì)回想和體驗(yàn)?zāi)欠N情緒，注意它在身體上的感覺(jué)?，F(xiàn)在時(shí)時(shí)刻刻和這個(gè)情緒在一起，感受它出現(xiàn)時(shí)，你身體的變化，注意伴隨著這個(gè)情緒的想法和想象，盡力和這個(gè)體驗(yàn)在一起。它是你的一部分，你就是它，它就是你，你和它交融在一起。跟自己說(shuō)，“無(wú)論你是誰(shuí)，無(wú)論發(fā)生什么，我永遠(yuǎn)愛(ài)你，永遠(yuǎn)接納你，永遠(yuǎn)陪伴你，支持你?！笨梢远嘀貜?fù)幾次，直到你的情緒有所變化。再次將你的注意轉(zhuǎn)到呼吸上來(lái)。安靜地再坐幾分鐘，然后睜開(kāi)眼睛，回歸生活。

我觀察到，練習(xí)過(guò)程中，在回想和體驗(yàn)情緒的時(shí)候，小K的面部肌肉間斷地抽搐了5秒，腿也抖動(dòng)了3秒。由此可見(jiàn)，他體驗(yàn)到了強(qiáng)烈的情緒。但是伴隨著身體覺(jué)知體驗(yàn)和身體對(duì)話，他變得放松了不少，甚至能聽(tīng)到粗重的吐氣聲。由此可以猜測(cè)，情緒的忍受力訓(xùn)練對(duì)其是有效的。

四、咨詢效果評(píng)價(jià)

本來(lái)我跟小K說(shuō)好，第四次咨詢后隔兩周再碰面一次，但是其間小K跟我說(shuō)他覺(jué)得自己不需要再咨詢了，他的焦慮性軀體化癥狀已經(jīng)得到改善。如本周的小型考試他都沒(méi)有再出現(xiàn)頭暈的情況，偶爾腿會(huì)抖，但是自己能調(diào)整了。他相信自己通過(guò)后續(xù)練習(xí)可以完全克服焦慮和緊張情緒。期末考試結(jié)束后，我向其班主任詢問(wèn)過(guò)他的成績(jī)，據(jù)反映，他的成績(jī)?nèi)〉昧艘欢ㄟM(jìn)步。

總體來(lái)說(shuō)，本次輔導(dǎo)已達(dá)到了預(yù)期的階段性目標(biāo)，也證明了正念訓(xùn)練對(duì)輔導(dǎo)焦慮情緒、軀體化癥狀的有效性。

五、咨詢感悟

個(gè)人認(rèn)為，本次個(gè)案的成功主要與兩個(gè)因素有關(guān)。第一個(gè)是輔導(dǎo)方案的有效性。在本個(gè)案中，正念療法剛好是應(yīng)對(duì)焦慮情緒、軀體化癥狀、強(qiáng)迫認(rèn)知和個(gè)體抑郁的有效方案。咨詢師按照循序漸進(jìn)的原則，階段性地對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行正念初級(jí)訓(xùn)練和進(jìn)階訓(xùn)練，讓來(lái)訪者逐步體驗(yàn)到正念練習(xí)對(duì)他的幫助，是保證輔導(dǎo)有效性的一個(gè)必要條件。第二個(gè)是來(lái)訪者的積極配合。在整個(gè)咨詢過(guò)程中，來(lái)訪者表現(xiàn)出想要改變自己的強(qiáng)烈求助意識(shí)，并且對(duì)咨詢師有初步的認(rèn)識(shí)，因此才能快速地建立咨詢中的信任關(guān)系。不僅如此，他還積極聽(tīng)從咨詢師的建議，積極地在生活中實(shí)踐，這也極大地提高了咨詢師輔導(dǎo)方案的成功率。

當(dāng)然，在本次個(gè)案中也存在一些可以改進(jìn)的地方。第一處是可以采用標(biāo)準(zhǔn)化心理問(wèn)卷來(lái)輔助開(kāi)展工作。具體而言，在第一次或第二次咨詢時(shí)，可以根據(jù)來(lái)訪者母親的描述，采用SCL90（來(lái)訪者已有16歲）更全面地了解來(lái)訪者的癥狀。第二處是正念訓(xùn)練的初級(jí)階段可以設(shè)置更多、更詳細(xì)的輔導(dǎo)工作。在開(kāi)始進(jìn)行正念訓(xùn)練的時(shí)候，如果時(shí)間足夠，最好能夠由咨詢師帶領(lǐng)來(lái)訪者進(jìn)行2～3次初階練習(xí)，并進(jìn)行感受分享。這樣來(lái)訪者對(duì)正念的感悟會(huì)更深，作用也會(huì)更強(qiáng)。

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（作者單位：廣東省深圳市人大附中深圳學(xué)校，深圳，518116）

編輯/劉 芳