黃小燕　堯明鳳

【摘要】 目的：探討稽留流產(chǎn)患者實施清宮術(shù)后口服避孕藥的臨床療效。方法：選取本院婦產(chǎn)科2017年1-12月收治的80例稽留流產(chǎn)患者，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例。兩組均實施常規(guī)清宮術(shù)。術(shù)后，常規(guī)組運用抗生素及益母草治療，干預(yù)組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采取口服避孕藥（屈螺酮炔雌醇片）治療，分析兩組患者術(shù)后恢復(fù)、性激素水平變化、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個月再妊娠及再稽留流產(chǎn)狀況。結(jié)果：干預(yù)組陰道持續(xù)性流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周，干預(yù)組子宮內(nèi)膜厚度、雌二醇均高于常規(guī)組，而黃體生成素、孕酮均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后2周卵泡刺激素與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組術(shù)后盆腔感染、宮內(nèi)殘留胚胎組織、宮腔粘連發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者用藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀，且干預(yù)組術(shù)后3個月體質(zhì)量增加量與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組術(shù)后6個月再妊娠率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組術(shù)后6個月再稽留流產(chǎn)率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：稽留流產(chǎn)患者實施清宮術(shù)后口服避孕藥可促進患者早日恢復(fù)，并減少并發(fā)癥，降低再稽留流產(chǎn)風(fēng)險，改善預(yù)后，且用藥安全性高。

【關(guān)鍵詞】 稽留流產(chǎn); 清宮術(shù); 避孕藥; 并發(fā)癥; 子宮內(nèi)膜

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of oral contraceptive in patients with missed abortion after curettage.Method：80 patients with missed abortion were selected from January to December 2017 in our hospital.They were divided into routine group and intervention group according to the random number table method，40 cases in each group.Both groups were given routine curettage.After curettage，the routine group was treated with antibiotics and Yimucao，and the intervention group was treated with oral contraceptive（Drospirenone and Ethinylestradiol Tablets）on the basis of the routine group.The postoperative recovery，sex hormone level，postoperative complications，repregnancy and missed abortion at 6 months after curettage in the two groups were analyzed.Result：The duration of continuous vaginal bleeding and menstrual resuscitation in the intervention group were significantly shorter than those in the routine group，the differences were statistically significant（P<0.05）.2 weeks after curettage，the endometrial thickness，estradiol in the intervention group were significantly higher than those in the routine group，while luteinizing hormone and progesterone in intervention group were lower than those in routine group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in follicle stimulating hormone between two groups 2 weeks after curettage，the difference was no statistically significant（P>0.05）.The incidence of pelvic infection，intrauterine residual embryo tissue and intrauterine adhesion in the intervention group were significantly lower than those in the routine group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no obvious adverse reaction symptoms in the two groups during the treatment period，and there was no significant difference between two groups in the increase of body mass 3 months after curettage，the differences were no statistically significant（P>0.05）.6 months after curettage，there was no significant difference in the rate of re-pregnancy between two groups（P>0.05），but the rate of recurrent abortion in the intervention group was significantly lower than that in the routine group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Oral contraceptive in patients with missed abortion after curettage can promote early recovery，reduce complications，reduce the risk of recurrent abortion and improve prognosis，and the safety of medication is high.

【Key words】 Missed abortion; Curettage; Contraceptive; Complications; Endometrium

First-authors address：Heshan Peoples Hospital，Heshan 529700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.028

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。研究稽留流產(chǎn)的病因較多，陰道炎癥感染、宮腔炎癥感染、接觸不良環(huán)境、病原體感染、缺乏微量元素、遺傳因素等均會引起稽留流產(chǎn)[1]。而稽留流產(chǎn)處理不及時將引起胚胎在宮腔內(nèi)長期殘留，從而影響患者凝血功能，也會引起宮腔粘連，引起一系列并發(fā)癥，甚至危及患者生命安全。因此及早清除殘留胚胎組織是保障患者生命安全的關(guān)鍵。清宮術(shù)是目前稽留流產(chǎn)較為常用的治療方式，但實施清宮術(shù)治療時具有一定創(chuàng)傷，極易引起患者子宮內(nèi)膜及宮頸黏膜損傷，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，嚴重時還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕等，給患者造成極大的身心創(chuàng)傷[2]。因此，在稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后需加強對患者子宮內(nèi)膜修復(fù)，以改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)避孕藥對子宮內(nèi)膜修復(fù)具有一定促進效果[3]。為明確避孕藥對稽留流產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)狀況的影響，本研究對本院婦產(chǎn)科80例稽留流產(chǎn)患者在清宮術(shù)后應(yīng)用常規(guī)用藥與在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上實施口服避孕藥（屈螺酮炔雌醇片）治療進行了對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2017年1-12月收治的80例稽留流產(chǎn)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：實施人絨毛膜促性腺激素檢測、超聲檢查等確診為稽留流產(chǎn)者，胚胎停止發(fā)育;存在生育要求者;存在清宮術(shù)治療指征者;意識清晰者;自愿配合治療及隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他婦科疾病者;其他系統(tǒng)及組織嚴重病變者;本研究藥物使用禁忌者;中途退出研究者;精神障礙及用藥配合度較差者;存在配偶因素等相關(guān)其他影響妊娠狀況因素者。按隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組，各40例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 對兩組均通過超聲引導(dǎo)實施清宮術(shù)。常規(guī)組術(shù)后口服頭孢呋辛酯片[生產(chǎn)廠家：深圳致君制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010116，規(guī)格：0.125 g]，0.25 g/次，2次/d，持續(xù)治療3 d，并口服復(fù)方益母草膠囊（生產(chǎn)廠家：江西博士達藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20040012，規(guī)格：每粒裝0.4 g），4粒/次，3次/d，持續(xù)治療6 d。干預(yù)組術(shù)后在常規(guī)組基礎(chǔ)上口服屈螺酮炔雌醇片（生產(chǎn)廠家：Bayer Vital GmbH & Co.KG，進口藥品：注冊證號H20130392，規(guī)格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg），30 μg/次，1次/d，持續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后恢復(fù)狀況。包括陰道持續(xù)性流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間。（2）子宮內(nèi)膜厚度變化狀況，在術(shù)前及術(shù)后2周進行評價，采取超聲檢查評定。（3）性激素（雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素、孕酮）水平變化狀況，在術(shù)前及術(shù)后2周進行評價，采集患者肘靜脈血5 mL，離心分離出血清，使用cobas8000全自動生化免疫分析儀及配臺試劑檢測，實施化學(xué)發(fā)光法測定。（4）術(shù)后并發(fā)癥（盆腔感染、宮內(nèi)殘留胚胎組織、宮腔粘連）狀況。（5）用藥安全性。在術(shù)后3個月，評價患者用藥不良反應(yīng)及體質(zhì)量變化狀況。（6）隨訪6個月，分析患者術(shù)后6個月再妊娠及再稽留流產(chǎn)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 常規(guī)組，年齡18～46歲，平均（29.5±9.5）歲;孕周6～14周，平均（10.4±3.1）周;孕次1～3次，平均（2.1±0.5）次;體質(zhì)量46.3～73.7 kg，平均（57.4±10.2）kg;干預(yù)組，年齡18～45歲，平均（29.4±9.8）歲;孕周6～15周，平均（10.5±3.1）周;孕次1～3次，平均（2.0±0.5）次;體質(zhì)量46.1～74.2 kg，平均（57.5±10.6）kg。兩組患者年齡、孕周、孕次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較 干預(yù)組陰道持續(xù)性流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化狀況比較 干預(yù)組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)組與常規(guī)組術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者性激素水平變化比較 干預(yù)組術(shù)前雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素、孕酮與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)組與常規(guī)組術(shù)后2周雌二醇均明顯高于術(shù)前，而黃體生成素、孕酮均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組與常規(guī)組術(shù)后2周卵泡刺激素與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組術(shù)后2周雌二醇高于常規(guī)組，而黃體生成素、孕酮均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后2周卵泡刺激素與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥狀況比較 干預(yù)組術(shù)后盆腔感染、宮內(nèi)殘留胚胎組織、宮腔粘連發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組患者用藥安全性比較 兩組患者用藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。干預(yù)組術(shù)后3個月體質(zhì)量增加量（0.76±0.21）kg與常規(guī)組（0.74±0.29）kg比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.179，P=0.859）。

2.7 兩組患者術(shù)后6個月再妊娠及再稽留流產(chǎn)狀況比較 干預(yù)組術(shù)后6個月再妊娠率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組術(shù)后6個月再稽留流產(chǎn)率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見表5。

3 討論

稽留流產(chǎn)是目前婦產(chǎn)科中較為常見的不良狀態(tài)，隨著二胎政策開放，稽留流產(chǎn)發(fā)生率也逐漸升高，對女性身心安全均造成極大影響?；袅鳟a(chǎn)患者胚胎死亡后難以自然排出[4-5]。臨床多通過清宮術(shù)處理稽留流產(chǎn)，由于胚胎組織在宮腔內(nèi)殘留時間較長，常引起患者出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，且胚胎組織也易機化，與子宮連接較為緊密，清除難度較大，單純采取清宮術(shù)治療時，難以將殘留胚胎組織完全剝離，且剝離過程中極易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后盆腔感染、宮腔粘連風(fēng)險較高，影響患者術(shù)后恢復(fù)過程。此外，患者盆腔感染也會進一步加重子宮內(nèi)膜損傷，并引起輸卵管阻塞，導(dǎo)致患者不孕，影響預(yù)后[6-8]。因此在清宮術(shù)后需采取有效的干預(yù)措施以恢復(fù)子宮內(nèi)膜，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極改善預(yù)后。

屈螺酮炔雌醇片是臨床常用的避孕藥，其含有炔雌醇和屈螺酮兩種藥物，其中炔雌醇可作用于下丘腦、垂體，小劑量用藥可刺激腺激素分泌，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善月經(jīng)紊亂，大劑量時可抑制卵巢排卵，發(fā)揮避孕效果，屈螺酮具有抑制排卵、改變宮頸黏液功效。該藥可有效抑制排卵，促進月經(jīng)周期規(guī)律，減少出血，減輕痛經(jīng)癥狀，且可促進宮頸黏液的分泌，改善宮頸黏液黏稠度，從而有效保護宮頸黏膜，預(yù)防感染[9-10]。

本研究在干預(yù)組清宮術(shù)后實施了屈螺酮炔雌醇片治療，結(jié)果顯示干預(yù)組陰道持續(xù)性流血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間均明顯短于常規(guī)組（P<0.05），說明通過屈螺酮炔雌醇片治療可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能來有效縮短陰道流血時間，促進患者月經(jīng)恢復(fù)，患者恢復(fù)更快，可促進患者及早回歸正常生活，減輕身心負擔(dān)[11-12]。干預(yù)組術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度高于常規(guī)組（P<0.05），分析原因是采取屈螺酮炔雌醇片治療可有效促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，使得患者子宮內(nèi)膜修復(fù)更快，恢復(fù)更好。性激素水平是反映女性內(nèi)分泌功能的重要指標(biāo)，其中孕酮與黃體生成素存在關(guān)聯(lián)，黃體生成素可促進孕酮的形成及分泌，且孕酮和黃體生成素會增加細胞膜興奮閾值，從而抑制子宮平滑肌興奮信號傳播過程，影響子宮收縮，從而導(dǎo)致術(shù)后出血時間較長[13-15]。本研究中干預(yù)組術(shù)后2周雌二醇高于常規(guī)組（P<0.05），而黃體生成素、孕酮均低于常規(guī)組（P<0.05），說明實施屈螺酮炔雌醇片治療可有效補充雌激素，并調(diào)節(jié)性激素水平，減少黃體生成素、孕酮的表達，進一步改善術(shù)后陰道出血狀況，促進月經(jīng)周期及早恢復(fù)。

術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)是影響患者術(shù)后恢復(fù)及遠期預(yù)后的重要因素。本研究中干預(yù)組術(shù)后盆腔感染、宮內(nèi)殘留胚胎組織、宮腔粘連發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），分析原因是使用屈螺酮炔雌醇片治療可促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，用藥時間較短，可避免子宮內(nèi)膜過度生長，通過修復(fù)子宮內(nèi)膜可促進宮腔內(nèi)殘留胚胎組織的排出，減少殘留，且通過屈螺酮炔雌醇片可有效縮短陰道出血時間，使子宮內(nèi)膜、月經(jīng)周期及早恢復(fù)，從而可降低盆腔感染及宮腔粘連風(fēng)險[16-18]。干預(yù)組術(shù)后6個月再妊娠率（65.0%）與常規(guī)組（57.5%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但干預(yù)組術(shù)后6個月再稽留流產(chǎn)率（2.5%）明顯低于常規(guī)組（17.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）分析原因是使用避孕藥后患者子宮內(nèi)膜修復(fù)更好，且對月經(jīng)周期和性激素分泌具有良好的調(diào)節(jié)效果，可改善患者機體整體狀態(tài)，并減少盆腔感染等風(fēng)險，從而可降低稽留流產(chǎn)風(fēng)險，改善遠期預(yù)后[19-21]。在安全性方面，本研究中患者避孕藥使用時間較短，且兩組患者用藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀，干預(yù)組術(shù)后3個月體質(zhì)量增加量與常規(guī)組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明短期使用避孕藥安全性高，對體質(zhì)量無明顯影響，且不良反應(yīng)風(fēng)險低，安全性良好。

綜上所述，稽留流產(chǎn)患者實施清宮術(shù)后口服避孕藥可促進患者早日恢復(fù)，并減少并發(fā)癥，降低再稽留流產(chǎn)風(fēng)險，預(yù)后良好，且用藥安全性高，值得運用。

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（收稿日期：2019-02-20） （本文編輯：張爽）