孫 紅，楊利利，王 前，張 敏，王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科，北京 100053)

自2015年我國全面放開二胎，產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多，尤其高危產(chǎn)婦比例增加，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)可以有效解決難產(chǎn)、保全胎兒和孕婦的生命。但剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦手術(shù)切口痛與宮縮疼痛會影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)及哺乳，因此需采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[1]。羅哌卡因于1957年合成，是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，1996年首先在荷蘭上市，我國于1999年引入羅哌卡因，并應(yīng)用于臨床[2]。羅哌卡因具有作用時間長、麻醉效能優(yōu)、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低、低濃度時感覺和運(yùn)動分離等特點(diǎn)，對運(yùn)動阻滯較輕，廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的1 000倍、阿芬太尼的50倍、芬太尼的10倍，鎮(zhèn)痛效果好，起效時間短，作用時間長，目前廣泛應(yīng)用于術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。局部麻醉藥可以直接作用于神經(jīng)纖維，阿片類藥物通過與脊髓有關(guān)阿片類受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，將羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生協(xié)同作用，既能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，又可以減少阿片類藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。本研究主要觀察不同麻醉鎮(zhèn)痛配方的術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果，以尋求理想的臨床麻醉劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對象，年齡25～44歲，孕周37～41周，體重60～110 kg，身高155～170 cm，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組、B組、C組、D組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～Ⅱ級，凝血機(jī)制正常，既往身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外穿刺禁忌證、先兆子癇與妊娠高血壓綜合征等產(chǎn)科異常情況。

1.2麻醉方法 麻醉方法采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測孕婦的血壓、心電圖、血氧飽和度，給予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同時建立外周靜脈通道，在麻醉開始前預(yù)輸500 mL乳酸鈉林格液(上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號：S1087123)。產(chǎn)婦取右側(cè)屈曲臥位，打開硬膜外穿刺包(蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號：401622)，在L2～3間隙穿刺，見腦脊液后注入 0.5%羅哌卡因(AstraZeneca，批號：2021-05 NAXT，100 mg/10 mL)1.5～2 mL，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，深度3 cm，并固定良好。

1.3鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)后4組患者連接硬膜外電子鎮(zhèn)痛泵 [史密斯醫(yī)療器械(北京)有限公司生產(chǎn)，批號：46X396]，并提前10 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因(遂成藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：31807051，規(guī)格：100 mg/5 mL)3 mL試驗(yàn)量，無麻醉藥物入血等癥狀后行術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。具體鎮(zhèn)痛方案：A組采用0.1%羅哌卡因；B組采用0.2 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：1180603，50 μg/1 mL)+0.1%羅哌卡因；C組采用0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1% 羅哌卡因；D組采用0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因。4組患者均采用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，劑量4 mL/h，自控每次給藥4 mL，鎖定時間30 min，每小時限量為12 mL，總量150 mL。

1.4效果評價 術(shù)后12 h評價鎮(zhèn)痛效果和運(yùn)動阻滯情況。觀察產(chǎn)婦術(shù)后4、8、12 h活動痛鎮(zhèn)痛、宮縮痛鎮(zhèn)痛情況的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS評分)(0～10分)，以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、運(yùn)動阻滯Bromage評分(0～3級)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。根據(jù)VAS評分評估術(shù)后疼痛程度，0分代表無痛，10分代表劇痛。3分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[6]。根據(jù)改良Bromage評分評價運(yùn)動阻滯情況，0分為肌力正常，無下肢阻滯效應(yīng)；1分為可屈膝，不能抬腿；2分為不可屈膝、抬腿，踝關(guān)節(jié)可以活動；3分為不能屈膝、抬腿、屈踝關(guān)節(jié)等活動[7]。

2 結(jié) 果

2.14組產(chǎn)婦一般情況比較 4組患者年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)A組2032.5±2.8158.3±5.176±9B組2032.5±5.0158.1±5.578±16C組2033.2±4.1157.6±6.278±14D組2033.5±3.8159.2±5.277±10F值0.3420.2840.208P值0.7950.8450.890

A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.24組產(chǎn)婦術(shù)后各時段活動痛鎮(zhèn)痛情況的比較 4組產(chǎn)婦術(shù)后活動痛VAS評分從術(shù)后4 h至8 h逐漸增至最高，術(shù)后12 h評分降至最低；其中D組0.4 μg/mL組VAS評分各時點(diǎn)下降最快，其次為C組 0.3 μg/mL組，4組組間、時點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后各時段活動痛鎮(zhèn)痛情況的VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.34組產(chǎn)婦術(shù)后各時段宮縮痛鎮(zhèn)痛情況的比較 4組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛VAS評分從術(shù)后4 h至術(shù)后8 h逐漸增至最高，術(shù)后12 h評分降至最低；隨舒芬太尼濃度增加至0.4 μg/mL時，4組產(chǎn)婦同時點(diǎn)VAS評分顯著降低，其中D組0.4 μg/mL組VAS評分下降最快，其次為C組0.3 μg/mL組，4組組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 4組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后各時段宮縮痛鎮(zhèn)痛情況的VAS評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；A組：0.1%羅哌卡因；B組：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；C組：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因；D組：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因

2.4產(chǎn)婦術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及改良Bromage評分比較 A組、B組、C組、D組產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)分別為(4.8±0.8)次、(4.1±0.9)次、(4.3±0.9)次、(4.1±0.8)次，4組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.474，P=0.068)。4組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛12 h的改良Bromage評分均為0分。

2.5不良反應(yīng) 只有A組出現(xiàn)惡心1例，未干預(yù)，自行緩解。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可以引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，抑制催產(chǎn)素的分泌，從而使產(chǎn)婦子宮收縮減弱，引起產(chǎn)后出血[8]，并且使下丘腦催乳素釋放抑制因子增多，抑制泌乳素的分泌，使產(chǎn)婦初乳時間及母乳喂養(yǎng)時間延遲[9]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科對于剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦常規(guī)給予靜脈滴注縮宮素以促進(jìn)子宮收縮，強(qiáng)烈的子宮收縮可以關(guān)閉開放的血竇，有效減少產(chǎn)后出血[10]，但同時也會引起產(chǎn)婦劇烈宮縮疼痛，導(dǎo)致拒絕哺乳或哺乳時間及次數(shù)減少。剖宮產(chǎn)患者術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛可以明顯減輕產(chǎn)婦切口疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但可出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、藥物經(jīng)過乳汁分泌等不良反應(yīng)。而采用硬膜外鎮(zhèn)痛則可以避免靜脈鎮(zhèn)痛藥經(jīng)過乳汁分泌對胎兒的不利影響，并降低其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是硬膜外鎮(zhèn)痛可能會影響患者的下肢運(yùn)動，不利于肺活量的增加和肺功能的改善；不利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的早日恢復(fù)，引起腹脹和尿潴留。術(shù)后早期活動可以改善患者全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

臨床上常用硬膜外給予局部麻醉藥物來緩解剖宮產(chǎn)患者術(shù)后切口疼痛，但是單獨(dú)使用時通常需要較大的劑量才能獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時因局部麻醉藥對產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)的阻滯作用，會影響早期術(shù)后活動及身體心理的早日恢復(fù)。羅哌卡因是局部麻醉藥中第一個應(yīng)用于臨床的單一對應(yīng)結(jié)構(gòu)體(S形)，對神經(jīng)膜鈉離子通道的選擇性強(qiáng)，并且與血漿蛋白的結(jié)合率低，脂溶性差，對運(yùn)動神經(jīng)鞘膜、神經(jīng)膜及血腦屏障的穿透能力及蓄積能力差，而廣泛阻滯感覺傳導(dǎo)纖維(A和C神經(jīng)纖維)[11]，從而具有感覺運(yùn)動分離阻滯的特點(diǎn)，幾乎不阻滯產(chǎn)婦的運(yùn)動神經(jīng)。羅哌卡因作用時間長，不影響子宮胎盤的血流，可以阻滯陰道和子宮的感覺神經(jīng)，因此可以在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛作用的同時保持患者下肢的活動[12-13]。陸智杰等[14]研究表明，剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低運(yùn)動阻滯水平(產(chǎn)生運(yùn)動阻滯的半數(shù)有效濃度)為0.301%(95%CI0.280%～0.334%)。周尚尤和姜麗華[15]研究表明，0.268%甲磺酸羅哌卡因比0.179%甲磺酸羅哌卡因能有效阻滯疼痛的傳導(dǎo)，且不會加重患者的運(yùn)動阻滯，更適合剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。與靜脈注射或肌內(nèi)注射給藥相比，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后硬膜外腔給予阿片類藥物能明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者的滿意度，因此美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦此方法為剖宮產(chǎn)患者術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛方案[16]。舒芬太尼是新一代人工合成的高選擇性μ受體阿片激動類鎮(zhèn)痛藥[17]，具有高脂溶性，易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障[18]。脊髓背角密布阿片受體，硬膜外給予舒芬太尼可直接與阿片受體結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到血漿濃度峰值，并逐漸向頭側(cè)與尾側(cè)擴(kuò)散，同時迅速與μ受體充分結(jié)合，迅速緩解術(shù)后切口疼痛，鎮(zhèn)痛效果明確[19]。舒芬太尼硬膜外給藥還可以減少患者術(shù)后體內(nèi)兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素的釋放，改善不良應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后焦慮及疼痛，提高患者免疫功能[20]。許慶等[21]研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用硬膜外小劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛，安全性較高，能在緩解產(chǎn)婦疼痛的同時減少術(shù)后其他止痛藥物的應(yīng)用，對產(chǎn)婦哺乳的影響較小。與靜脈輸注舒芬太尼相比，硬膜外給藥可以減少50%以上用量[22]。

本研究依據(jù)舒芬太尼和羅哌卡因?qū)顾璨煌瑐鲗?dǎo)通路阻斷的協(xié)同作用，將上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛。趙楠等[23]的研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少單一藥物的用量。Gogarten等[24]研究認(rèn)為，硬膜外聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼和羅哌卡因太尼的濃度為0.5 μg/mL時，能滿足產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并能減少用藥量和不良反應(yīng)。同時參考上述研究，并結(jié)合國內(nèi)產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)，本研究舒芬太尼濃度分別設(shè)置為0.2、0.3、0.4 μg/mL，羅哌卡因的濃度為0.1%。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后使用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，能顯著減輕產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛及宮縮疼痛，且隨著舒芬太尼濃度增加至0.4 μg/mL時，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨之增強(qiáng)，并且不影響患者術(shù)后正常的子宮收縮，無不良反應(yīng)增加，明顯提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療的理念，產(chǎn)婦均于術(shù)后2～3 d出院，更適合在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后硬膜外聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼和羅哌卡因配置術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛效果滿意，可以減少兩種藥物的劑量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少兩者的不良反應(yīng)，是一種較好的鎮(zhèn)痛方法。