史曉飛，武新峰，田亞偉，尚靜靜，葉曬曬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫疾病，其發(fā)病機制尚不清楚，中老年患者高發(fā)。近兩年研究發(fā)現(xiàn)，1,25二羥維生素D3[1,25 dihydroxyvitamin D3，1,25(OH)2D3]能夠通過對抗原呈遞細胞分化的調(diào)控、淋巴細胞增殖和細胞因子分泌等發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[1]，從而在RA發(fā)生發(fā)展過程中具有一定作用。有研究報道，補充1,25(OH)2D3可能對RA等自身免疫性疾病的治療有益。適當(dāng)補充維生素D對RA病情改善可能具有更重要的意義。血清25-羥基維生素D[25-hydroxyl vitamin D,25(OH)D]是1,25(OH)2D3在體內(nèi)的主要代謝中間產(chǎn)物，可直接反映1,25(OH)2D3在體內(nèi)的水平。本研究通過檢測老年RA患者治療前、后血清中25(OH)D水平，分析其與炎癥指標(biāo)、疾病活動度的相關(guān)性，以期發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D3在老年RA治療中的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料72例RA患者為2016年5月至2018年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院病例，診斷符合2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準，且未使用過抗風(fēng)濕藥物治療的初診老年患者，其中女性患者已停經(jīng)，男性患者無生育要求。采用隨機對照法分為觀察組37例，中位年齡58歲(46～74歲)，其中女性26例，男性11例；對照組35例，中位年齡55歲(49～72歲)，其中女性27例，男性8例。所有受試者進入研究前3個月內(nèi)未用過維生素D制劑、糖皮質(zhì)激素等，排除合并其他自身免疫性疾病、骨質(zhì)疏松、高鈣血癥、肝腎功能異常及伴發(fā)腫瘤患者。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，并取得受試者知情同意。兩組臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：DAS28：疾病活動度評分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對照組35例給予甲氨蝶呤片10～15 mg，每周1次口服；聯(lián)合雷公藤多甙片每日1～1.5 mg·kg-1，分2～3次飯后口服。觀察組37例在甲氨蝶呤片聯(lián)合雷公藤多甙片治療的基礎(chǔ)上加用1,25(OH)2D3膠丸0.5 μg，每日1次。觀察24周，期間可給予非甾體抗炎藥物對癥處理，對甲氨蝶呤出現(xiàn)消化道癥狀顯著時可改為皮下注射劑型。

1.2.2 血清25(OH)D水平測定采集血清3 mL做標(biāo)記后置于-80 ℃冰箱中保存，并于治療前、治療后12周和24周分別應(yīng)用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法進行25(OH)D水平測定。具體步驟：將人25(OH)D酶聯(lián)免疫分析檢測試劑盒(購自德國IBL公司)微孔板分為空白孔、標(biāo)準孔、待測樣品孔；稀釋標(biāo)準品及準備血清樣品，分別加樣、混勻；封膜板封閉，并置于37 ℃溫育30 min；洗滌5次，加入酶標(biāo)試劑，37 ℃溫育30 min；洗滌5次，分別加入顯色劑A、B各50 μL，37 ℃顯色30 min；加入終止液，并以空白孔作為標(biāo)準進行調(diào)零，15 min內(nèi)于自動測序箱450 nm波長處依序讀取各孔吸光度(OD值)；根據(jù)事先稀釋的不同倍數(shù)計算出標(biāo)準曲線的回歸方程式，計算25(OH)D濃度。

1.2.3 臨床癥狀指標(biāo)比較在治療前、治療后12周和24周紀錄兩組各項觀察指標(biāo)。臨床觀察指標(biāo)包括壓痛關(guān)節(jié)數(shù)(tender joint count，TJC)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(swollen joint count，SJC)、晨僵時間；實驗室觀察指標(biāo)包括紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，均按本院常規(guī)方法檢測；治療前及治療24周后應(yīng)用雙能X線吸收法測定兩組患者骨密度，為我院核醫(yī)學(xué)科常規(guī)檢測。根據(jù)EULAR推薦的RA28關(guān)節(jié)疾病活動性評分(disease activity score 28，DAS28)，計算公式如下：DAS28(ESR)=0.56×sqrt(TJC28) +0.28×sqrt(SJC28) +0.014×GH +0.70×ln(ESR)(注：sqrt：開平方根；TJC28：壓痛關(guān)節(jié)計數(shù)；SJC28：腫脹關(guān)節(jié)計數(shù)；In：取自然對數(shù)；GH：RA 受試者基于100 mm視覺模擬標(biāo)尺)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清25(OH)D比較兩組間在治療前血清25(OH)D水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.69，P>0.05)，治療后24周兩組血清25(OH)D水平均較治療前升高(P<0.05)，而觀察組在治療后12周、24周，血清25(OH)D的水平均高于同期對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組25(OH)D的水平比較 ng·mL-1

2.2 兩組臨床指標(biāo)觀察①兩組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、ESR、CRP及DAS28在經(jīng)過治療后均有不同程度緩解，尤其治療后24周上述臨床指標(biāo)改善更為明顯(P<0.05)。②兩組之間治療后同期比較，觀察組在治療后12周關(guān)節(jié)壓痛、晨僵時間與對照組比較有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后24周則關(guān)節(jié)壓痛、ESR、CRP及DAS28改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床指標(biāo)情況比較

注：①與治療前相比，P<0.05；②與對照組同期相比，P<0.05。

2.3 25(OH)D水平與炎性指標(biāo)相關(guān)性①觀察組口服1,25(OH)2D3在治療前和治療后第12、24周，以25(OH)D和ESR、CRP進行Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)25(OH)D與ESR呈顯著負相關(guān)(r1=-0.418,r2=-0.655,r3=-0.634,P<0.05)，與CRP呈負相關(guān)(r1=-0.519,r2=-0.361,r3=-0.415,P<0.05)，顯示隨著血清25(OH)D水平的升高，患者主要炎癥指標(biāo)下降。②以25(OH)D為自變量，以DAS28為因變量進行多元回歸分析，兩者同時對性別與年齡進行控制，回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=30.341，P<0.05)，血清25(OH)D水平的偏回歸系數(shù)-0.128(95%CI-0.160，-0.096)，與DAS28呈負相關(guān)，提示隨著血清25(OH)D水平升高患者DAS28評分降低。

3 討論

維生素D是人體必需的維生素，它在肝臟內(nèi)羥化形成25(OH)D，轉(zhuǎn)運到腎臟后，被近端腎小管上皮細胞線粒體25(OH)D3-la羥化酶羥化生成1,25(OH)2D3[3]，其在體內(nèi)具有多種生物學(xué)效應(yīng)，既參與調(diào)節(jié)鈣磷濃度穩(wěn)定和骨代謝過程，也具有抗增殖、促分化、抗炎和免疫調(diào)節(jié)等多種特性[1,4]；一些研究發(fā)現(xiàn)了維生素D水平和RA病情活動之間的負相關(guān)關(guān)系[5]；有研究發(fā)現(xiàn)RA患者中維生素D水平與病情活動呈反比關(guān)系[6]；研究顯示維生素D缺乏與RA的病情活動有關(guān)[7]。因此，近些年在自身免疫疾病的治療中逐漸得到重視。

RA發(fā)病機制至今仍未明了，但T細胞的免疫功能異常及IL-17和TNF-α等細胞因子異常分泌在該病有重要作用。1,25(OH)2D3通過促進天然免疫反應(yīng)和抑制適應(yīng)性免疫活動，對免疫系統(tǒng)具有雙重作用[8]，它能夠抑制樹突狀細胞和T淋巴細胞生長、分化，抑制過度活躍的炎癥反應(yīng)[9]。研究證實1,25(OH)2D3能誘導(dǎo)IL-17、TNF-α等Thl細胞因子產(chǎn)生減少，而Thl被認為與RA等自身免疫疾病的發(fā)病機制相關(guān)[10]，故其在RA的發(fā)病中可能具有防治作用。此外RA患者中普遍存在破骨細胞活性增強，導(dǎo)致骨量丟失形成骨質(zhì)疏松，進一步加重RA患者疼痛癥狀，而老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松現(xiàn)象更為常見，因此更需了解1,25(OH)2D3在該類人群中長期應(yīng)用的可行性和有效性。

傳統(tǒng)中藥雷公藤多甙在RA中的療效已經(jīng)得到普遍認同[11]，尤其是在老年患者中藥物耐受性好、接受度高，且其起效快、具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，能夠一定程度減輕入組患者臨床癥狀，避免了患者丟失，其與經(jīng)典藥物甲氨蝶呤聯(lián)合，值得探討。本研究在此基礎(chǔ)上加用了1,25(OH)2D3，其在體內(nèi)的主要代謝中間產(chǎn)物25(OH)D，在血液中濃度穩(wěn)定、半衰期長，可直接反映1,25(OH)2D3在體內(nèi)的水平，評價治療前后水平變化和它與臨床疾病活動指標(biāo)的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，老年RA患者在治療前及治療后第12、24周，無論是否使用1,25(OH)2D3，兩組DAS28評分、CRP及ESR水平不同程度下降，且隨著病情好轉(zhuǎn)和炎癥指標(biāo)改善，25(OH)D水平均有所提高，進一步說明1,25(OH)2D3參與了炎癥發(fā)展過程；而觀察組DAS28評分、CRP水平下降程度更低于對照組、25(OH)D水平升高更顯著，提示1,25(OH)2D3與甲氨蝶呤、雷公藤多甙的聯(lián)合治療使老年RA患者在癥狀、炎癥指標(biāo)等方面緩解有了更高的獲益度?？紤]原因有：①補充1,25(OH)2D3者對骨質(zhì)疏松、緩解疼痛都有一定效果，患者癥狀減輕，戶外活動增加，提高25(OH)D水平；②1,25(OH)2D3對25(OH)D3-la羥化酶有抑制作用，在補充1,25(OH)2D3時腎臟la羥化酶減少[3]，可能是觀察組25(OH)D水平升高更為明顯的原因之一；③1,25(OH)2D3可顯著降低IL-17及TNF-α水平及滑膜液中炎癥因子的表達[12]，抑制炎癥誘導(dǎo)的破骨細胞形成，這與本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用1,25 (OH)2D3有更好的抗炎及改善臨床癥狀作用是相符合的。

綜上所述，本研究結(jié)果提示1,25(OH)2D3在RA病情進展中發(fā)揮一定作用。對于老年RA患者在應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥的同時，適當(dāng)聯(lián)合1,25(OH)2D3治療，可能會通過鈣、磷調(diào)節(jié)和骨代謝影響，以及對炎性反應(yīng)的抑制，多方面來發(fā)揮作用，更有助于RA病情改善，但本結(jié)果仍需要大樣本、長期觀察來進行深入研究。