姜雅琳，常永超，高 強

心力衰竭(heart failure，HF)是多種心血管疾病的終末階段。2015年國內的流行病學調查顯示HF的患病率約為0.9%，總人數(shù)已達400多萬[1]。嚴重類型的HF患者5 a生存率低于20%[2]，HF的早期診斷對減少住院率及提高患者的預后極為重要。目前，HF的診斷主要依賴于超聲心動圖以及血漿BNP、NT-proBNP的水平檢測，但準確性不高[3]。血清生長分化因子-15(growth differentiation factor 15，GDF-15)是轉化生長因子β超家族的重要分子之一，在細胞的生長、分化等過程中發(fā)揮重要作用[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，GDF-15可能在HF的診斷中具有潛在的應用價值[5-12]。本研究擬通過Meta分析評價GDF-15對HF的綜合診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 檢索策略檢索PubMed、Web of Science、EMBASE等數(shù)據庫的英文文獻，檢索時間為1996年1月1日至2018年11月30日。檢索詞為：“growth differentiation factor 15”“GDF-15” “heart failure”“diagnosis”“area under the curve”等，以單個或組合形式進行檢索。

1.2 納入和排除標準納入標準：①研究為GDF-15用于HF的診斷，患者需符合紐約心臟協(xié)會( New York Heart Association, NYHA)標準；②病例組、對照組的類型明確，例數(shù)≥20；③研究提供足夠數(shù)據用于直接或間接構建2×2診斷四格表。排除標準：①非GDF-15和HF的臨床診斷性研究，包括基礎研究、綜述等；②數(shù)據不全、重復發(fā)表的論文或低質量文獻。

1.3 數(shù)據提取數(shù)據提取內容包括：標題、作者、年份、人群、例數(shù)、樣本類型、GDF-15方法、Cut-off值等。

1.4 論文質量評價采用QUADAS-2量表評價納入文獻質量[13]：從“病例選擇”“待評價試驗”“金標準”和“病例流程和進展”等7個方面進行質量評價，偏倚風險等級可判定為 “低(1分)”“高(0分)”或“不確定(0分)”，總得分≥4分認為質量較高。

1.5 統(tǒng)計分析通過Stata 12.0軟件進行分析。測量指標含敏感性、特異性、診斷比值比(DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)，AUC及95%CI；通過Cochran-Q和I2分析評價異質性大小，P<0.1或I2>50%提示研究具有顯著異質性，此時采用隨機效應模型合并統(tǒng)計量。通過敏感性和回歸分析探討異質性來源。發(fā)表偏倚采用Deek’s定量漏斗圖評估，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻納入通過檢索策略共檢索獲得相關文獻1 107篇，評估題目、摘要不合要求的1 079篇，根據研究內容、數(shù)據排除20篇，最終納入統(tǒng)計分析和質量評價的文獻8篇。

2.2 文獻特征和質量評價本研究納入HF患者1 141例，非HF對照組6 043例，人群包括歐洲和亞洲人，樣本類型含血漿和血清。檢測方法含酶聯(lián)免疫吸附法(enzym-linked immunosorbent assay, ELSA)、電化學發(fā)光免疫分析、免疫放射分析法(immunoradiometric assay, IRMA)和免疫發(fā)光法(immunochemiluminometric assays, ILMA)。納入文獻的資料特征見表1。納入的8項研究QUADAS評分均≥4分，提示研究的質量較高。

表1 納入所有診斷性研究的資料特征

注：ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗；IRMA：免疫放射分析法；ILMA：免疫發(fā)光法；TP：真陽性數(shù)；FP：假陽性數(shù)；FN：假陰性數(shù)；TN：真陰性數(shù)。

2.3 診斷效能GDF-15檢測用于診斷HF的合并敏感度、特異度、PLR、NLR、DOR及AUC分別為0.80(95%CI：0.75～0.85)、0.83(95%CI：0.74～0.89)、4.71(95%CI：3.13～7.09)、0.24(95%CI：0.19～0.30)、19.83(95%CI：12.72～30.93)和0.87(95%CI：0.84～0.90)。

2.4 亞組分析表2亞組分析結果顯示，GDF-15在亞洲人群中診斷HF的優(yōu)勢較歐洲人明顯(AUC：0.91 VS 0.86)；基于血漿的GDF-15檢測效能優(yōu)于血清(AUC：0.90 VS 0.50)；ELISA法檢測GDF-15效能優(yōu)于非ELISA法(AUC：0.89 VS 0.86)；GDF-15聯(lián)合NT-proBNP可明顯提高HF的診斷，高于GDF-15單項檢測，見表2。

表2 GDF-15用于HF患者診斷的亞組分析

2.5 異質性分析Cochran-Q和I2分析結果顯示，合并效應的P=0.000，I2=97.95%，說明研究間存在顯著異質性。亞組分析中，基于歐洲人(P=0.000，I2=86.7%)、非ELISA法(P=0.000，I2=89.6%)、ELISA法(P=0.005，I2=67.6%)及聯(lián)合NT-proBNP檢測(P=0.000，I2=96.48%)均存在異質性。

2.6 敏感性分析和回歸分析敏感性分析顯示，一項研究[12]為離群研究。剔除該數(shù)據后，DOR由19.83升高至20.35(見表2)，說明離群數(shù)據對整體效應影響小，且I2在離群數(shù)據剔除前后均為97.95，說明離群值不影響研究異質性。

2.7 發(fā)表偏移評估診斷性Deek’s定量漏斗圖檢測納入8項研究間的發(fā)表偏移，整體合并效應量的P=0.451，提示研究間不存在發(fā)表偏移。

3 討論

GDF-15是近年發(fā)現(xiàn)的重要心血管疾病的血清標志物[14]，其是否可用于HF的早期診斷尚存在不確定性。本研究評價了GDF-15在HF診斷中的綜合效能，顯示GDF-15用于診斷HF的AUC達0.87，且診斷DOR遠大于1，說明診斷的價值很高。

有研究顯示，單項NT-proBNP、BNP聯(lián)合NT-proBNP診斷HF的合并敏感度和特異度均低于0.90[15]。本研究發(fā)現(xiàn)GDF-15聯(lián)合NT-proBNP能明顯提高診斷HF的效能，明顯高于單項GDF-15或NT-proBNP檢測。另外，GDF-15在亞洲人群中診斷HF的優(yōu)勢較歐洲人明顯，但結論有待進一步證實。另外，本研究發(fā)現(xiàn)血漿的GDF-15檢測效能明顯優(yōu)于血清，但只有2篇文獻采用血清，樣本量少，結論有待證實。本研究還發(fā)現(xiàn)ELISA法檢測GDF-15效能優(yōu)于非ELISA法，提示ELISA法在用于HF的GDF-15檢測可能更適合。本研究進一步通過敏感性分析和Meta回歸分析對研究的異質性來源進行闡釋，敏感性分析提示離群數(shù)據對整體合并效應及異質性均影響很小。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)GDF-15是診斷HF很好的輔助指標，且聯(lián)合NT-proBNP檢測可顯著提高對HF患者的診斷能力。