——周國江 何曉娟 蔣雪炳 譚江平

2013年，“完善合理分級診療模式”納入中央全面深化改革若干重大問題之一。2014年，“健全分級診療體系，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”寫入政府工作報告。2015年，國務(wù)院辦公廳頒布《分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了實施分級診療的路徑和目標(biāo)，并計劃到2020年要基本形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度[1-4]。各地在根據(jù)中央要求進行試點的過程中積累了一定經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了一些值得注意的問題[5-9]。采用文獻(xiàn)計量學(xué)原理對國內(nèi)分級診療研究開展可視化分析，有助于厘清當(dāng)前研究的熱點和方向，為推進后續(xù)研究提供參考[10]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源，選擇“高級檢索”方式，文獻(xiàn)類型為“期刊論文”。檢索條件限定為：“主題=分級診療”，年限選擇“不限至2018年”，期刊來源選擇“SCI來源期刊、EI來源期刊、核心期刊、CSSCI”。按照設(shè)定的檢索條件進行檢索，并對獲得的數(shù)據(jù)進行人工篩檢，剔除會議紀(jì)要、編輯部信息、新聞報道和人物專訪等非學(xué)術(shù)論文以及與本研究主題無關(guān)的文獻(xiàn)，最終獲得有效數(shù)據(jù)347條。數(shù)據(jù)下載結(jié)束時間為2018年2月17日。

1.2 研究方法

運用文獻(xiàn)計量學(xué)方法，同時借助美國德雷塞爾大學(xué)計算機與情報學(xué)學(xué)院陳超美教授開發(fā)的可視化軟件CiteSpaceⅢ作為研究工具[11]。將有效文獻(xiàn)題錄進行格式化轉(zhuǎn)化后錄入軟件，設(shè)置分析時間為2012年-2018年，時間分割為1年，形成7個時間片段。根據(jù)不同分析內(nèi)容選用相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，分別對作者、關(guān)鍵詞、機構(gòu)進行相關(guān)分析，設(shè)定閾值(2,2,20)、(4,3,20)、(3,3,20)，設(shè)定Top N per slice=50。數(shù)據(jù)整理和分析使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件和Excel 2010軟件。

圖1 2012年-2018年在核心期刊已發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量

表1 2012年-2018年分級診療研究機構(gòu)在核心期刊出現(xiàn)頻次≥3的排名情況

排序機構(gòu)名稱篇數(shù)(篇)發(fā)文年份(年)1華中科技大學(xué)292015-20172同濟大學(xué)1220173北京大學(xué)92016-20174國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心820165安徽醫(yī)科大學(xué)820166徐州醫(yī)科大學(xué)620177中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院420168成都中醫(yī)藥大學(xué)420169山東大學(xué)3201610浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會3201511南京中醫(yī)藥大學(xué)3201712上海市衛(wèi)生計生信息中心3201713北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心3201614上海市健康信息協(xié)同研究中心3201715復(fù)旦大學(xué)32017

2 結(jié)果與分析

2.1 發(fā)文量分析

由于本研究選擇期刊限定在“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫四大類核心期刊，因而文獻(xiàn)數(shù)量相對有限。但選擇的文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，且每年發(fā)文數(shù)量呈上升趨勢。如圖1所示，該領(lǐng)域年度發(fā)文量呈現(xiàn)幾個階段性特點：2012年-2014年發(fā)文量每年不及20篇；2015年-2016年呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，尤其是2016年較上年度有3倍增長，超過百篇；2017年后發(fā)文量增速較往年有所下降，預(yù)計2018年仍可超過百篇(圖1中2018年數(shù)據(jù)為該年度的不完全統(tǒng)計值)。

2.2 科研合作網(wǎng)絡(luò)分析

2.2.1 研究機構(gòu)及其合作關(guān)系 為了解各研究機構(gòu)對分級診療研究的貢獻(xiàn)程度，選擇以機構(gòu)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點，依照研究方法中的參數(shù)設(shè)置，利用CiteSpaceⅢ軟件分析得到節(jié)點46個、連線26條，中心度為0.025 1的圖譜。

由于各機構(gòu)內(nèi)部設(shè)置復(fù)雜，為便于分析，將題錄中的機構(gòu)信息進行整合，即對一級機構(gòu)的附屬機構(gòu)進行歸并。如華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院等機構(gòu)統(tǒng)一歸類為華中科技大學(xué)；同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系、同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科、同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院等機構(gòu)統(tǒng)一歸類為同濟大學(xué)等。除高校外的機構(gòu)，如北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、江西省寄生蟲病防治研究所、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會等機構(gòu)沒有歸并。如表1所示，依據(jù)發(fā)文機構(gòu)出現(xiàn)在核心期刊的頻次排序，可以看到前3名的機構(gòu)分別是華中科技大學(xué)、同濟大學(xué)和北京大學(xué)，研究發(fā)表年份集中在2015年-2017年。

2.2.2 研究作者及其合作關(guān)系 選擇作者和機構(gòu)為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點進行分析，利用CiteSpaceⅢ軟件分析可以得到129個節(jié)點、275條連線。以作者為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點的分析發(fā)現(xiàn)，在所有作者中合作密切且發(fā)文量較多的為張亮、張研、楊堅和金晶，李寒寒、趙世鴻、苗春霞、姜金星、卓朗和鄭娟，崔欣、周良、周帥、周奕男、羅力、張?zhí)焯?、陳雯、戴瑞明、馬振凱、霍兆樺和白鴿等幾組合作者，他們多為同事或師生關(guān)系。從整體來看，從事分級診療領(lǐng)域的研究機構(gòu)或?qū)W者之間的合作交流不多，且各自聚焦問題不同。通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，如主要合作者苗春霞等開展的是徐州市農(nóng)村居民、城市社區(qū)居民對分級診療制度的知曉情況、就醫(yī)選擇及影響因素等研究[12-16]；華中科技大學(xué)的張亮教授主要集中在分級診療制度的政策分析以及與醫(yī)保結(jié)合的相關(guān)政策研究[7,17-19]；復(fù)旦大學(xué)的羅力教授主要是與衛(wèi)生資源配置的有關(guān)的分級診療實證研究[20-23]；北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的吳浩醫(yī)師主要研究的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有關(guān)分級診療實踐中的家庭醫(yī)生和社區(qū)藥房問題[24-25]。

表2 2012年-2018年在核心期刊刊文≥5篇的作者排名情況

排名姓名篇數(shù)(篇)年份(年)1張亮920162李寒寒620173趙世鴻620174姜金星620175卓朗620176苗春霞620177鄭娟620178于德華520179方鵬騫5201610黃文昊5201711王朝昕5201712楊堅5201613張研52016

表3 2012年-2018年關(guān)鍵詞頻次前10名排序情況

排序頻次(次)中心度年份(年)關(guān)鍵詞11901.222014分級診療2230.132015雙向轉(zhuǎn)診3180.092015醫(yī)聯(lián)體4150.212015社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)5120.092014醫(yī)療聯(lián)合體6100.082015全科醫(yī)生7100.092015公立醫(yī)院890.042016基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)980.052015簽約服務(wù)1080.012016分級診療制度11702016基層首診1270.022015三級醫(yī)院1370.012015醫(yī)療服務(wù)體系1460.132015多點執(zhí)業(yè)1560.052015分級診療體系16602016醫(yī)院17602016慢性病1860.062016互聯(lián)網(wǎng)+1960.022016醫(yī)療機構(gòu)20602015分級醫(yī)療

由表2可知，2016年-2017年是分級診療研究的集中年份，在核心期刊刊登5篇文章以上的作者有13人，其中張亮在2016年就發(fā)表了9篇。

2.3 研究前沿?zé)狳c分析

詞頻是指所分析的文檔中詞語出現(xiàn)的次數(shù)。在科學(xué)計量研究中，可以按照學(xué)科領(lǐng)域建立詞頻詞典，從而對科學(xué)家的創(chuàng)造活動進行定量分析[11]。關(guān)鍵詞是研究主題的核心提煉，較客觀地反映了文章的要點，因此通過關(guān)鍵詞的頻次可以發(fā)現(xiàn)研究的熱點。以關(guān)鍵詞為節(jié)點，利用CiteSpaceⅢ軟件分析得到94個節(jié)點、238條連線。

從表3可以發(fā)現(xiàn)，頻次超過8次的關(guān)鍵詞是分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體、全科醫(yī)生、公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、簽約服務(wù)、分級診療制度等。根據(jù)詞頻分析方法來研究該領(lǐng)域發(fā)展動向和研究熱點的原理，統(tǒng)計關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次的高低與不同關(guān)鍵詞之間共現(xiàn)的頻次，分析得出這幾個關(guān)鍵詞所展現(xiàn)的是分級診療研究領(lǐng)域的研究熱點。根據(jù)咨詢相關(guān)專家并對照文獻(xiàn)閱讀可以發(fā)現(xiàn)，可視化圖譜顯示的熱點與實際研究情況相符。

利用CiteSpaceⅢ軟件通過對關(guān)鍵詞的聚類分析發(fā)現(xiàn)，分級診療研究熱點主要可以分為7個聚類，根據(jù)聚類主題詞和標(biāo)注詞，可以劃分以下幾個知識點：第一類是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，第二類是服務(wù)模式，第三類是全科醫(yī)學(xué)，第四類是社區(qū)衛(wèi)生中心，第五類是收支兩條線，第六類是“互聯(lián)網(wǎng)+”，第七類是影響因素分析等。

3 結(jié)論與建議

本研究運用文獻(xiàn)計量學(xué)方法和可視化科學(xué)知識圖譜工具，分析了2012年-2018年在“中國知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫四大類核心期刊發(fā)表的有關(guān)分級診療研究的機構(gòu)、作者分布、該領(lǐng)域的研究熱點以及分級診療研究的主要特征。通過對圖譜的解讀，可以發(fā)現(xiàn)如下結(jié)論：第一，研究論文總體質(zhì)量較高，論文數(shù)量逐年增加；第二，衛(wèi)生政策研究實力較強的綜合性大學(xué)和醫(yī)科大學(xué)的研究貢獻(xiàn)比較突出，其中原國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的論文貢獻(xiàn)量排名靠前，側(cè)面說明了政府智囊機構(gòu)在國家政策出臺過程中發(fā)揮了重要作用；第三，研究合作方面，團隊合作主要體現(xiàn)在導(dǎo)師與學(xué)生或者同一機構(gòu)的同事之間，跨機構(gòu)合作相對較少，一定程度上限制了各機構(gòu)資源間的共享，影響了研究的深度和廣度；第四，研究議題和研究熱點突出。比如，華中科技大學(xué)張亮教授對分級診療制度的政策分析和醫(yī)保方面的相關(guān)政策研究比較深入；復(fù)旦大學(xué)的羅力教授對分級診療相關(guān)的衛(wèi)生資源配置研究有所側(cè)重等。研究熱點主要集中在與分級診療有關(guān)的雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、全科醫(yī)生、簽約服務(wù)等方面。

分級診療的核心是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，旨在消除“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)狀，實質(zhì)上是通過以疾病的輕重緩急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程[26]。隨著新醫(yī)改的逐漸深入，分級診療制度的實施成效對深化醫(yī)療制度改革和重塑醫(yī)療服務(wù)體系的重要性也日益明顯。但是，當(dāng)前分級診療制度實施過程中仍然存在一些問題，如不同層級醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)難以明確，相互間利益不清，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力薄弱，多點執(zhí)業(yè)配套問題不完善等[27]。

借助科學(xué)知識圖譜，可以較為清晰地分析分級診療研究領(lǐng)域的科研合作現(xiàn)狀以及研究機構(gòu)、作者的研究貢獻(xiàn)程度等。由于分級診療制度在我國還處于起步階段，受制于政策層面的影響較大，因此相應(yīng)的研究層級、研究議題以及研究者或研究機構(gòu)合作的前景還有待挖掘。建議更多地開展推動和激勵分級診療制度實施的相關(guān)研究，尤其是醫(yī)保支付模式改革、提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、鼓勵醫(yī)聯(lián)體組建、推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等[28]。

本研究的不足之處在于選取的文獻(xiàn)來源僅限于中國知網(wǎng)四大類核心期刊，文獻(xiàn)樣本數(shù)量相對較少，分析的研究熱點相對有限，希望在今后的研究中有所拓展。