—— 朱 婕 劉 珊 高 靜 牛愛榮

1 選擇課題

危急值是指臨床若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可直接危及患者生命的實(shí)驗(yàn)室檢測值[1]。檢驗(yàn)危急值是檢驗(yàn)科的重要質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，也是檢驗(yàn)人員與臨床溝通的重要信息之一。專家共識指出，一旦發(fā)現(xiàn)危急值，應(yīng)立即報(bào)告給臨床，時(shí)間控制在30min內(nèi)[2]。原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年發(fā)布15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，其中危急值相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)兩項(xiàng)，均強(qiáng)調(diào)危急值通報(bào)的時(shí)效性。危急值通報(bào)及時(shí)率是危急值監(jiān)控一級質(zhì)量指標(biāo)[2-3]。山東省青島市中心醫(yī)院臨床危急值報(bào)告制度規(guī)定危急值通報(bào)及時(shí)率應(yīng)>95%。血液組危急值通報(bào)及時(shí)率即血液組危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)百分比[3]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該院2017年10月5日-11月29日血液組危急值通報(bào)及時(shí)率為86.3%，未達(dá)到上級要求，亟需改進(jìn)。

2 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)醫(yī)院要求，將血液組危急值通報(bào)及時(shí)率目標(biāo)值定為“>95%”。

3 目標(biāo)可行性分析

3.1 相關(guān)工作流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

該院血液組危急值項(xiàng)目分布在血常規(guī)檢測和凝血檢測中。其中，血常規(guī)檢測包含白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)；凝血檢測包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-II聚體。這些危急值項(xiàng)目包含了原國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心列舉的血常規(guī)和凝血檢測中對患者生命體征影響較大的危急值項(xiàng)目[4]，也包括了最新臨床檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理指南與共識中的血常規(guī)和凝血檢測中成人基本危急值項(xiàng)目[3]。

圖1 血液組危急值報(bào)告流程

表1 血液組危急值通報(bào)及時(shí)率查檢統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目例數(shù)(例)累計(jì)例數(shù)(例) 累計(jì)百分比(%)血小板危急值通報(bào)不及時(shí)454569.2D-II聚體危急值通報(bào)不及時(shí)85381.5白細(xì)胞危急值通報(bào)不及時(shí)55889.2血紅蛋白危急值通報(bào)不及時(shí)26092.3活化部分凝血活酶時(shí)間通報(bào)不及時(shí)26295.4凝血酶原時(shí)間危急值通報(bào)不及時(shí)(或含INR)16396.9血常規(guī)混合危急值通報(bào)不及時(shí)(不含血小板)16498.5凝血混合危急值通報(bào)不及時(shí)(不含D-II聚體)165100.0

根據(jù)工作流程，小組成員于2017年12月4日-2018年1月14日查檢該院血液組所有危急值通報(bào)時(shí)間。血常規(guī)危急值通報(bào)時(shí)間通過查詢?nèi)詣友蚍治鰞x“Sysmex Laboman EasyAccess6.0-檢驗(yàn)時(shí)間”和“危急值報(bào)告記錄本報(bào)告時(shí)間”得到；凝血危急值通報(bào)時(shí)間通過查詢Stago Rvolution儀器“Archives File-測試完成時(shí)間”和“危急值報(bào)告記錄本報(bào)告時(shí)間”得到。計(jì)算并統(tǒng)計(jì)儀器與電話報(bào)告時(shí)間差值超過30min的例數(shù)，為遲報(bào)例數(shù)。

調(diào)查血常規(guī)危急值報(bào)告共344 例，符合通報(bào)時(shí)間要求291例，遲報(bào)53例；凝血危急值報(bào)告共99例，符合通報(bào)時(shí)間要求87例，遲報(bào)12例。血液組危急值通報(bào)及時(shí)率查檢如表1所示。

根據(jù)查檢表，依據(jù)二八法則[5]，血小板危急值通報(bào)不及時(shí)、D-II聚體危急值通報(bào)不及時(shí)兩項(xiàng)累計(jì)占81.5%，是血液組危急值通報(bào)及時(shí)率低的主要癥結(jié)。如果將這兩大問題加以解決，在其他問題不增加的情況下，根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式[6]，血液組危急值通報(bào)及時(shí)率可以提高到95.9%(經(jīng)測算，圈能力為85.6%)，能夠達(dá)到>95%的活動目標(biāo)。

4 原因分析

小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，找出影響血液組危急值通報(bào)及時(shí)率的原因，因原因之間相互影響，故采用關(guān)聯(lián)圖進(jìn)行原因分析[5-6]，見圖2。

5 要因確認(rèn)

小組成員制定要因確認(rèn)計(jì)劃表(表2)，逐一對末端因素展開確認(rèn)。

要因確認(rèn)一：檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢

統(tǒng)計(jì)2017年12月4日-2018年1月14日檢測與復(fù)檢相隔超過5分鐘的遲報(bào)危急值例數(shù)，共7例。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)二：標(biāo)本量大

統(tǒng)計(jì)2017年12月4日-2018年1月17日標(biāo)本量與危急值通報(bào)及時(shí)率的關(guān)系，二者成正比例關(guān)系。

結(jié)論：非要因。

要因確認(rèn)三：周日值班人員少

計(jì)算2017年12月4日-2018年1月24日危急值通報(bào)及時(shí)率，周日危急值通報(bào)及時(shí)率≤70%。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)四：懷疑標(biāo)本存在采集問題

查找2017年12月4日-2018年1月14日臨床溝通本與危急值報(bào)告記錄本中因檢驗(yàn)者懷疑標(biāo)本采集問題導(dǎo)致危急值通報(bào)延遲例數(shù)，共兩例。

表2 要因確認(rèn)計(jì)劃表

序號末端原因確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任人確認(rèn)時(shí)間確認(rèn)地點(diǎn)1檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢是否存在檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值后未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢現(xiàn)象數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)檢測與復(fù)檢時(shí)間相隔超過5分鐘的遲報(bào)危急值>5例朱婕、韓鳳娟2018年1月25日檢驗(yàn)科2標(biāo)本量大標(biāo)本量大導(dǎo)致危急值通報(bào)及時(shí)率低數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)本量與危急值通報(bào)及時(shí)率成反比例關(guān)系劉珊2018年1月25日檢驗(yàn)科3周日值班人員少周日值班人員少導(dǎo)致危急值通報(bào)及時(shí)率低數(shù)據(jù)計(jì)算周日危急值通報(bào)及時(shí)率≤70%姜蓓2018年1月25日檢驗(yàn)科4懷疑標(biāo)本存在采集問題懷疑標(biāo)本存在采集問題導(dǎo)致通報(bào)時(shí)間延遲資料查詢因懷疑標(biāo)本采集問題導(dǎo)致危急值通報(bào)延遲例數(shù)>5例張雁2018年1月25日檢驗(yàn)科5無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值等待鏡檢確認(rèn)是否存在無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值等待鏡檢確認(rèn)導(dǎo)致通報(bào)延遲現(xiàn)象資料查詢無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值遲報(bào)比例>20%牛愛榮、謝春霞2018年1月25日檢驗(yàn)科6儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法導(dǎo)致危急值通報(bào)時(shí)間延遲比較分析D-II聚體手工稀釋法比儀器自動稀釋法耗費(fèi)時(shí)間相差>5分鐘張春2018年1月25日檢驗(yàn)科7通報(bào)時(shí)電話無人接通通報(bào)時(shí)電話無人接通導(dǎo)致危急值通報(bào)時(shí)間延遲數(shù)據(jù)查詢因電話無人接通導(dǎo)致危急值通報(bào)時(shí)間延遲例數(shù)>5例張葆康2018年1月25日檢驗(yàn)科

圖2 血液組危急值通報(bào)不及時(shí)的原因分析

結(jié)論：非要因。

要因確認(rèn)五：無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值等待鏡檢確認(rèn)

查看2017年12月4日-2018年1月14日危急值報(bào)告記錄本中遲報(bào)的無需鏡檢的血小板危急值比例，無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值比例>20%。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)六：儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法

比較D-II聚體手工稀釋法與儀器自動稀釋法耗費(fèi)時(shí)間，D-II聚體手工稀釋法比儀器自動稀釋法多4個(gè)步驟,多耗時(shí)5分30秒。

結(jié)論：要因。

要因確認(rèn)七：通報(bào)時(shí)電話無人接通

查找2017年12月4日-2018年1月14日因電話無人接聽導(dǎo)致危急值通報(bào)時(shí)間延遲的數(shù)量，危急值記錄本記錄了6次電話無人接聽時(shí)有5次按照規(guī)定將危急值及時(shí)通報(bào)給醫(yī)務(wù)科，有1次因等待電話接聽而導(dǎo)致危急值通報(bào)延遲。

結(jié)論：非要因。

6 制定對策

小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，對要因分別提出對策方案，并對每個(gè)對策進(jìn)行綜合評價(jià)分析，以確定最優(yōu)方案。對策方案評價(jià)表見表3。 根據(jù)選定對策方案，全體成員進(jìn)一步制定了對策表，見表4。

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：周日增加1名體液崗位檢測人員

(1)召開臨檢組會議，制定新的“周日值班人員崗位排班制度”。

(2)輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行血液與體液崗位培訓(xùn)與考核，考核通過后方可安排周日值班。

(3)新的“周日值班人員崗位排班制度”正式執(zhí)行，周日增加1名體液崗位檢測人員。

效果：輪轉(zhuǎn)人員理論與操作考核優(yōu)秀率達(dá)100%，能勝任值班工作；周日新增1名體液崗位值班人員，周日值班人員崗位排班制度順利執(zhí)行。

表3 對策方案評價(jià)表

要因?qū)Σ叻桨冈u價(jià)可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分(分)采納提案人負(fù)責(zé)人對策編號周日值班人員少周日值班人員審核完血液組報(bào)告再進(jìn)行體液組標(biāo)本檢測25292579×劉珊周日增加1名體液崗位檢測人員393141111√朱婕姜蓓、張葆康對策一檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢規(guī)定復(fù)檢時(shí)限,健全危急值復(fù)檢流程414537123√韓鳳娟韓鳳娟、謝春霞、劉珊對策二檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢后,在同一臺儀器上停止進(jìn)樣器模式,啟動手工模式復(fù)檢25172971×謝春霞儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法增加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法454541131√張雁張雁、張春對策三新增1臺D-II聚體檢測儀器23172363×張春無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值等待鏡檢確認(rèn)所有血小板危急值手工推片快速染色鏡檢確認(rèn)23331773×姜蓓修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則413939119√牛愛榮朱婕、牛愛榮對策四

注：全體成員就每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式優(yōu)5分、可3分、差1分。成員共9人，總分135分，依據(jù)80/20原則，108 分以上為實(shí)行對策。

表4 對策表

序號要因?qū)Σ吣繕?biāo)措施責(zé)任人地點(diǎn)實(shí)施時(shí)間1周日值班人員少周日增加1名體液崗位檢測人員周日血常規(guī)與凝血崗位專人值班且不兼職體液崗位(1)制定“周日值班人員崗位排班制度”;(2)輪轉(zhuǎn)人員崗位培訓(xùn)與考核;(3)增加體液崗位檢測人員姜蓓、張葆康檢驗(yàn)科2018年1月27日-2月11日2檢驗(yàn)者發(fā)現(xiàn)危急值未及時(shí)單個(gè)復(fù)檢規(guī)定復(fù)檢時(shí)限,健全危急值復(fù)檢流程危急值儀器檢測時(shí)間與復(fù)檢時(shí)間相隔<5分鐘;危急值單個(gè)復(fù)檢(1)規(guī)定危急值從發(fā)現(xiàn)到復(fù)檢時(shí)限;(2)縮減同一臺儀器復(fù)檢等待時(shí)間;(3)將“危急值復(fù)檢時(shí)限”添加到血常規(guī)危急值復(fù)檢流程;(4)建立便捷復(fù)檢通道韓鳳娟、謝春霞、劉珊檢驗(yàn)科2018年1月27日-2月14日3儀器缺少D-II聚體自動稀釋20倍檢測方法添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法并通過方法學(xué)驗(yàn)證(1)添加檢測方法;(2)進(jìn)行方法學(xué)性能驗(yàn)證;(3)制定復(fù)檢流程張春、張雁檢驗(yàn)科2018年2月22日-3月5日4無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值等待鏡檢確認(rèn)修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則無需鏡檢確認(rèn)的血小板危急值不必等待鏡檢確認(rèn),儀器復(fù)檢符合后及時(shí)通報(bào)(1)科室培訓(xùn);(2)修訂鏡檢規(guī)則;(3)建立血小板聚集病例提醒欄朱婕、牛愛榮檢驗(yàn)科2018年2月22日-3月20日

對策二：規(guī)定復(fù)檢時(shí)限，健全危急值復(fù)檢流程

(1)規(guī)定危急值從發(fā)現(xiàn)到復(fù)檢時(shí)限<5分鐘。

(2)換SYSMEX同系列儀器復(fù)檢危急值，縮減同一臺儀器復(fù)檢等待時(shí)間。

(3)將“危急值復(fù)檢時(shí)限”添加到血常規(guī)危急值復(fù)檢流程中。

(4)兩臺SYSMEX儀器間建立便捷復(fù)檢通道，方便單個(gè)危急值及時(shí)復(fù)檢。

效果：“血常規(guī)危急值復(fù)檢時(shí)限”納入血常規(guī)危急值復(fù)檢流程，并制成標(biāo)牌上墻；兩臺儀器間設(shè)計(jì)并建成便捷復(fù)檢通道(圖3)，保證單個(gè)危急值及時(shí)復(fù)檢。

對策三：添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法

(1)邀請STAGO工程師添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法。

(2)進(jìn)行方法學(xué)性能驗(yàn)證。

(3)方法驗(yàn)證合格后，制定新的D-II聚體危急值復(fù)檢流程。

效果：成功添加D-II聚體儀器自動稀釋20倍檢測方法，并通過方法學(xué)性能驗(yàn)證；新的D-II聚體危急值復(fù)檢流程制成標(biāo)牌上墻。

圖3 復(fù)檢通道設(shè)計(jì)方案圖紙

對策四：修訂血小板危急值鏡檢規(guī)則

(1)在科室進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容為“臨檢血液假陽性危急值報(bào)告原因分析與對策實(shí)施”。

(2)召開科室質(zhì)量管理小組會議，修訂血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則，報(bào)醫(yī)技部審批通過。

(3)建立血小板聚集病例提醒欄。

效果：修訂血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則；在血液組檢測儀器旁建立“血小板聚集病例提醒欄”。

8 效果確認(rèn)

2018年3月21日-4月20日，小組成員對Sysmex Laboman EasyAccess6.0-檢驗(yàn)時(shí)間、Stago Rvolution Archives File-測試完成時(shí)間以及危急值報(bào)告記錄本報(bào)告時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共調(diào)查血液組危急值通報(bào)362例，其中3例通報(bào)延遲，通報(bào)及時(shí)率為99.2%，達(dá)到了活動目標(biāo)。

同時(shí)，活動開展降低了危急值假陽性率，從2.48%降低到0.71%；發(fā)現(xiàn)血小板假危急值8例，避免了患者做骨髓穿刺檢測或輸注血小板治療；發(fā)現(xiàn)D-Ⅱ聚體假危急值2例，避免了患者做靜脈造影等有創(chuàng)檢查。

此外，活動后成員在QC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力等方面都有了明顯提高。

9 鞏固措施

將有效措施納入標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，修訂血液組危急值復(fù)檢流程與血常規(guī)危急值鏡檢規(guī)則。

10 檢討與改進(jìn)

10.1 檢討

(1)有效提高了血液組危急值通報(bào)及時(shí)率，提高了臨床醫(yī)師接收危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，對于危急值處理以及保證患者安全意義重大[7]。

(2)規(guī)范了危急值復(fù)檢與報(bào)告流程，一方面促進(jìn)了檢驗(yàn)人員對異常結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析復(fù)查，并及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系，增強(qiáng)了工作的主動性、責(zé)任心[8]；另一方面促進(jìn)了檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)結(jié)協(xié)作，促使各學(xué)科全面發(fā)展[9]。

(3)遺留問題：血液組人員流動快，單個(gè)人員培訓(xùn)耗費(fèi)精力大。

10.2 今后打算

(1)針對遺留問題，檢驗(yàn)科召開質(zhì)量管理小組會議，制定《輪轉(zhuǎn)人員崗位輪轉(zhuǎn)制度》，降低各組人員流動頻率。

(2)繼續(xù)利用QC工具，建立科室精細(xì)化管理長效機(jī)制，保證流程和質(zhì)量持續(xù)改善[10]。