——樓 昀 王 玨 陳雯婷 陳芳馨 黃 健

預(yù)約診療是患者按照既定的雙向約定結(jié)果而產(chǎn)生的就診行為[1]。近年來，在原國家衛(wèi)生計生委關(guān)于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]的要求下，預(yù)約診療的設(shè)計、開發(fā)和運(yùn)用已普遍見于各級醫(yī)院。傳統(tǒng)的門診分時段預(yù)約[3]是指醫(yī)院對號源進(jìn)行掛號時段上的劃分，患者可根據(jù)個人情況在既定時間段內(nèi)預(yù)約，并于當(dāng)天現(xiàn)場掛號。這一做法雖在一定程度上減少了患者排隊等候時間，但仍存在一些問題，如大部分患者會提前到達(dá)醫(yī)院，而醫(yī)院信息系統(tǒng)必須等到既定時間才能開放某一時間段號源，這造成了患者大量的無效等候[4]。而如何對該做法進(jìn)行優(yōu)化，是門診管理者需思考的問題。

分時段預(yù)約不僅是簡單地細(xì)分時間段，更需要預(yù)約規(guī)則、預(yù)約優(yōu)先等配套服務(wù)合理搭配，以提升患者就診體驗(yàn)。本研究對上海市某專科醫(yī)院分時段預(yù)約管理進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研，并針對傳統(tǒng)門診分時段管理提出了優(yōu)化方案。

注：a表示P<0.05。圖1 2014年-2016年四類普通門診不同預(yù)約時間間隔的患者候診時長比較

注：a表示P<0.05。圖2 2014年-2016年四類普通門診單位時間段內(nèi)的預(yù)約號源份額

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

該院門診部A和B分別分布在兩個院區(qū)，門診量均在2 500～3 000人次/天；各科室設(shè)置及分布一致；出診醫(yī)師的職稱和亞專科排班相同；環(huán)境相似；掛號收費(fèi)及候診區(qū)域設(shè)置、功能一致。(1)對門診部A進(jìn)行傳統(tǒng)的分時段預(yù)約管理，作為對照組；設(shè)門診部A未預(yù)約為對照未預(yù)約組。(2)對門診部B進(jìn)行優(yōu)化后的分時段預(yù)約管理，作為實(shí)驗(yàn)組；設(shè)門診部B未預(yù)約為實(shí)驗(yàn)未預(yù)約組。

以門診部A和門診部B普通門診、?？崎T診、專家門診的號源預(yù)約率和號源爽約率，普通門診和專家門診的非預(yù)約患者與預(yù)約患者的候診時長，優(yōu)化前后的患者滿意度(滿分100分)為研究對象。

1.2 研究方法

由于產(chǎn)科門診、西醫(yī)婦科門診、中西醫(yī)結(jié)合門診、計劃生育門診這4類門診具有類似診療流程，調(diào)取2014年-2016年該4類門診患者候診時長相關(guān)數(shù)據(jù)。比較將預(yù)約時間間隔定義為15 min、30 min、45min和60 min后患者的候診時長，獲得最適預(yù)約時間間隔。調(diào)取以上門診放出的預(yù)約號源數(shù)和實(shí)際占用的掛號數(shù)，以實(shí)際掛號人數(shù)與放出號源總數(shù)的比值，作為單位時間段內(nèi)的號源飽合度。分別比較將號源飽合度定義為25.00%、50.00%、75.00%時患者的候診時長，得出最適號源飽和度，即為優(yōu)化管理中建議使用的預(yù)約號源份額。

在2017年4月-9月期間，通過配置上述最適預(yù)約時間間隔及號源份額，豐富線上線下預(yù)約途徑，實(shí)施配套預(yù)約候診專區(qū)和軟硬件，增添分層遞進(jìn)式宣傳措施，根據(jù)患者及家屬的反饋意見進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化，調(diào)取醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)，比較優(yōu)化前后分時段預(yù)約管理指標(biāo)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 預(yù)約時間間隔和號源份額的確定

2.1.1 確定預(yù)約時間間隔 數(shù)據(jù)顯示，將預(yù)約時間間隔定義為30 min，患者的候診時長最短，見圖1?？梢?，候診時間長與預(yù)約時段設(shè)置過長有關(guān)。因此在同一門診環(huán)境、相同醫(yī)療資源供給和相似就診量的條件下，選取30 min為預(yù)約時間間隔最為合適。

2.1.2 確定預(yù)約號源份額 數(shù)據(jù)顯示，設(shè)號源飽和度為100%，將號源份額定義為50.00%時，患者的候診時長最短，但產(chǎn)科門診除外，見圖2?？梢姡蛟\時間長與號源管理不合理有關(guān)。因此在同一門診環(huán)境、相同醫(yī)療資源供給和相似就診量的條件下，將門診各科號源的50.00%作為預(yù)約號源份額最為合適。

表1 2017年4月-9月三類門診的號源預(yù)約率(%)

月份(月)普通門診實(shí)驗(yàn)組對照組?？崎T診實(shí)驗(yàn)組對照組專家門診實(shí)驗(yàn)組對照組411.2a3.231.4a26.858.3a43.5516.7a2.736.7a25.267.6a47.6621.4a2.240.2a21.865.4a42.7722.9a2.641.5a30.672.8a48.3827.8a3.546.9a28.773.9a51.2929.4a3.145.8a25.476.5a46.0

注：a實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，P<0.05。

表2 2017年4月-9月三類門診的號源爽約率(%)

月份(月)普通門診實(shí)驗(yàn)組對照組?？崎T診實(shí)驗(yàn)組對照組專家門診實(shí)驗(yàn)組對照組430.227.528.431.545.946.8526.426.425.934.637.847.5624.831.926.437.836.448.9712.9a37.511.8a34.326.5a41.5811.5a32.313.5a33.218.9a43.6913.7a25.69.6a29.716.6a38.7

注：a實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，P<0.05。

表3 2017年4月-9月普通門診患者候診時長(min)

月份(月)普通門診實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)未預(yù)約組對照組對照未預(yù)約組專家門診實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)未預(yù)約組對照組對照未預(yù)約組468.9±21.479.1±17.974.5±28.9119.2±37.993.6±54.2112.7±36.5106.3±48.9138.6±42.7557.2±18.9a84.9±23.581.6±37.4b126.1±45.381.3±37.5127.1±38.1112.4±57.1141.3±48.2649.3±17.2a75.3±25.277.1±32.6b112.7±32.586.9±43.4109.3±41.2103.5±43.9129.4±39.2741.2±15.2a69.6±22.185.6±30.7b108.4±29.271.2±28.3c108.7±37.5121.3±50.4137.1±45.0843.8±16.7a72.5±26.392.4±36.5b137.5±46.776.5±22.9c92.6±36.1131.4±67.8d149.6±52.1938.2±16.0a51.2±16.879.3±29.8b105.6±43.165.6±27.8c98.2±32.9119.2±46.3d128.2±36.2

注:a.普通門診實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，P<0.05；b.普通門診對照組(預(yù)約)與對照未預(yù)約組相比，P<

0.05；c.專家門診實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，P<0.05；d.專家門診對照組(預(yù)約)與對照未預(yù)約組相比,P

<0.05。

2.2 現(xiàn)場優(yōu)化

2.2.1 優(yōu)化方法 2017年4月-9月，在門診部B進(jìn)行了系列措施優(yōu)化干預(yù)：(1)將預(yù)約時間間隔調(diào)整為30 min；(2)每個預(yù)約時段的號源份額調(diào)整為總數(shù)的50.00%；(3)線上預(yù)約模式在原有網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、手機(jī)應(yīng)用軟件預(yù)約基礎(chǔ)上，增加微信公眾號預(yù)約和服務(wù)號預(yù)約；線下預(yù)約模式在原有現(xiàn)場人工預(yù)約基礎(chǔ)上，增加自助機(jī)預(yù)約和診間預(yù)約；(4)將茶水間等部分閑置區(qū)域改造成預(yù)約患者等候?qū)^(qū)，并配備叫號顯示屏與候診坐椅，不占用原有空間；(5)現(xiàn)場掛號患者隨時可以加入各預(yù)約時段，滿足醫(yī)師和患者雙方需求；(6)設(shè)置預(yù)約專窗，人為區(qū)分預(yù)約排隊隊伍與非預(yù)約排隊隊伍；(7)按時間段個體化分配號源，合理利用醫(yī)療資源；(8)為預(yù)約患者和非預(yù)約患者設(shè)置不同序列號，同步就診，但保障預(yù)約優(yōu)先；(9)在微信公眾平臺同步推廣預(yù)約宣傳信息。

2.2.2 號源預(yù)約率 號源預(yù)約率為患者實(shí)際預(yù)約量所占比例。結(jié)果見表1。數(shù)據(jù)顯示，三類門診中實(shí)驗(yàn)組的號源預(yù)約率均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著時間的推移，三類門診的號源預(yù)約率逐步提升，其中普通門診的預(yù)約率增幅最大，專家門診的增幅最??；專科門診預(yù)約率8月與9月基本持平?；颊咛栐搭A(yù)約率提升18.41%。

2.2.3 號源爽約率 號源爽約率是爽約患者所占比例。結(jié)果見表2。三類門診中，2017年7月-9月實(shí)驗(yàn)組的號源爽約率均低于對應(yīng)月份的對照組數(shù)據(jù)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊咚s率降低11.43%。

2.2.4 患者的候診時長 患者的候診時長是指患者從掛號到叫號的時間間隔。普通門診預(yù)約患者候診時長見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的候診時長均短于對照組，其中，2017年5月-9月，兩者候診時長的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，平均候診時長實(shí)驗(yàn)組比對照組縮短52.38%，預(yù)約患者的平均候診時長比未預(yù)約患者縮短25.13%。普通門診候診時長普遍短于專家門診。

專家門診預(yù)約患者候診時長(表3)，實(shí)驗(yàn)組均短于對照組，其中2017年7月-9月的候診時長差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，平均候診時長實(shí)驗(yàn)組比對照組縮短45.11%，預(yù)約患者的平均候診時長比未預(yù)約患者縮短33.41%。因?qū)？崎T診診室設(shè)置較為分散，且患者人數(shù)相對較少，其干預(yù)管理方法有區(qū)別，故此處未予討論，將在今后作進(jìn)一步研究。

2.2.5 患者滿意度 每月分別向?qū)嶒?yàn)組和對照組患者抽樣發(fā)放滿意度調(diào)查表各1 000份，問卷內(nèi)容涉及預(yù)約患者和非預(yù)約患者對預(yù)約體系的感受和意見。結(jié)果見表4。隨著預(yù)約人數(shù)的增加，預(yù)約患者逐漸感受到優(yōu)化后的成果，患者滿意度逐漸提升。實(shí)驗(yàn)組平均患者滿意度較對照組提升14.65%。

表4 2017年4月-9月門診部優(yōu)化前后患者滿意度對比(分)

月份(月)實(shí)驗(yàn)組對照組4 47.1±14.4a 57.2±16.55 52.9±16.7a 63.8±21.46 61.6±18.9a 51.6±18.97 79.3±16.5a 43.2±16.78 82.3±18.4a 47.5±13.99 81.6±21.5a 53.6±12.4

注：a. 實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，P<0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，將醫(yī)院既有的粗放型預(yù)約方式，即每2h為預(yù)約時間間隔縮短至30min，并將預(yù)約號源份額設(shè)置為單位時間段內(nèi)工作飽和度的50%，可將患者的候診時長控制在相對較短范圍內(nèi)。此外，通過改變門診環(huán)境布置、利用新媒體推廣模式，層層遞進(jìn)地提高患者對分時段預(yù)約的依從性[5]，設(shè)立預(yù)約患者等待服務(wù)專座專區(qū)，現(xiàn)場發(fā)放宣傳材料并向患者宣傳預(yù)約方式及優(yōu)勢，將掛號預(yù)約率提升18.41%，掛號爽約率下降11.43%。

門診掛號預(yù)約的時間間隔應(yīng)設(shè)定在一定長度區(qū)間內(nèi)，不宜過長或過短。一般門診預(yù)約周期都會波動在15min～60min之間。60min為參照原國家衛(wèi)生計生委《三年醫(yī)療服務(wù)行動計劃》的最低標(biāo)準(zhǔn)；而15min預(yù)約時間間隔無法保障每段周期內(nèi)的預(yù)約患者優(yōu)先看診，如每種疾病的接診時間長短不一，短則3min～5min，長則10min～20min。對于這種現(xiàn)象，應(yīng)避免因接診時間的不確定而造成下一時間段可能的預(yù)約患者等候。過短的預(yù)約時間間隔使單位時間內(nèi)的就診等候患者過多，造成人流積壓，無法真正做到分時段預(yù)約；過長則易增加醫(yī)者的看診時間冗余，降低看診效率。

預(yù)約診療服務(wù)是公立醫(yī)院以患者為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施[6]。優(yōu)化后分時段預(yù)約管理能使預(yù)約患者感受到真正的預(yù)約體驗(yàn)。預(yù)約患者在既定的時間段內(nèi)來醫(yī)院就診，相對于非預(yù)約患者在候診時長上有明顯優(yōu)勢，更為高效地節(jié)省了等候時間，提升了就診體驗(yàn)。與此同時，非預(yù)約患者也能夠穿插在單位時間段的后半段就診，使非預(yù)約患者的候診時間同步下降。門診醫(yī)療資源也得到有效利用，患者滿意度提升了14.65%，患者對優(yōu)化后分時段預(yù)約管理較認(rèn)可。非預(yù)約患者與預(yù)約患者的排隊序列完全不同，彼此間互不影響，這是優(yōu)化后分時段預(yù)約管理效果最直接的體現(xiàn)。

優(yōu)化后分時段預(yù)約方式的有效開展，可以切實(shí)解決門診就診“三長”中的“兩長”，即掛號排隊時間長及候診時間長[7]，也可讓患者準(zhǔn)確找到合適的醫(yī)療資源就醫(yī)，使患者足不出戶即能利用網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等信息技術(shù)，根據(jù)個人時間有針對性地選擇時段掛號。

4 展望

預(yù)約掛號是門診向前延伸的全過程服務(wù)[8]。本研究下一步將對更多的影響因素列入管理范疇，如出診醫(yī)師的疲勞度趨勢，額度設(shè)立與實(shí)際需求的匹配，產(chǎn)科門診孕婦先檢查后就診的特殊性，專家加號對預(yù)約候診的影響和門診應(yīng)急情況下號源管理的響應(yīng)程度等。

患者按預(yù)定時間來醫(yī)院就診，仍需較長時間適應(yīng)和習(xí)慣。建議加強(qiáng)分時段預(yù)約管理的推廣，引導(dǎo)患者樹立誠信就醫(yī)與守約意識，充分利用醫(yī)療服務(wù)資源，營造和諧就醫(yī)氛圍，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)者雙贏。同時也提示醫(yī)院管理者應(yīng)拓寬思路，以患者為中心，不斷探索更高效的預(yù)約管理模式。