——丁 凡 門 韻 王健生 左 煌 姚紅梅

臨床學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心，是衡量醫(yī)院建設(shè)水平的重要標(biāo)志。如何做好醫(yī)院學(xué)科建設(shè)工作，對推動臨床學(xué)科健康及可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要[1]。探索醫(yī)院學(xué)科評價機(jī)制，建立適合臨床學(xué)科發(fā)展的評價指標(biāo)體系和管理方法，對促進(jìn)臨床學(xué)科發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)能力，提升醫(yī)院核心競爭力有重要意義[2]。

醫(yī)院臨床學(xué)科評估與高校學(xué)科評估相比, 涉及范圍廣，影響因素多，評價難度大，特別是醫(yī)療行為與醫(yī)療工作量是評估的重點和難點[3]。近幾年來，國內(nèi)一些醫(yī)院先后通過構(gòu)建學(xué)科評估指標(biāo)體系，探索建立醫(yī)院學(xué)科綜合評價機(jī)制。不同版本的學(xué)科評估體系因評估目的不同，評估內(nèi)容各有側(cè)重，指標(biāo)體系的設(shè)置和評價標(biāo)準(zhǔn)也各有優(yōu)缺點，但尚未形成系統(tǒng)評價體系。

A院作為全國首批暨陜西省首家三級甲等醫(yī)院，成立了由醫(yī)院高層管理人員、學(xué)科建設(shè)專家委員會專家、學(xué)科帶頭人、醫(yī)院行政管理專家等33人組成的課題組，在充分調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，探索建立了一套適合醫(yī)院發(fā)展的臨床學(xué)科評價指標(biāo)體系。

表1 三級指標(biāo)“學(xué)科方向”權(quán)重及評價標(biāo)準(zhǔn)

三級指標(biāo)權(quán)重評價標(biāo)準(zhǔn)有3個～5個穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的學(xué)科方向(以3年為1個周期)10 有穩(wěn)定的學(xué)科發(fā)展方向、特色突出,達(dá)到國際先進(jìn)水平:10分;(國際先進(jìn):在本專業(yè)國際一流期刊(各專業(yè)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),輔以期刊影響因子)發(fā)表論文20篇以上或在國際頂級期刊發(fā)表影響因子大于10分的論文2篇,人才梯隊良好。) 有穩(wěn)定的學(xué)科發(fā)展方向,特色較突出,達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平:6分;(國內(nèi)領(lǐng)先:在本專業(yè)國際一流期刊發(fā)表論文10篇以上,或本專業(yè)中華系列期刊發(fā)表論文20篇以上,人才梯隊合理。) 有穩(wěn)定的學(xué)科發(fā)展方向,有一定特色,達(dá)到西北地區(qū)領(lǐng)先水平:4分;(區(qū)域領(lǐng)先:在本專業(yè)國際一流期刊發(fā)表論文5篇以上,或本專業(yè)中華系列期刊發(fā)表論文10篇以上,人才梯隊尚可。) 有穩(wěn)定的學(xué)科發(fā)展方向和相應(yīng)的人才梯隊,特色不突出:2分。 注:任意一個學(xué)科方向達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即可得分。

1 體系構(gòu)建

1.1 初擬評價指標(biāo)

通過文獻(xiàn)檢索查閱國內(nèi)外有關(guān)臨床學(xué)科評價指標(biāo)及評價方法的文獻(xiàn)，在綜合分析教育部學(xué)科評估指標(biāo)體系、教育部重點學(xué)科評估標(biāo)準(zhǔn)、國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評分標(biāo)準(zhǔn)以及各大醫(yī)院學(xué)科評估指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，結(jié)合A院實際，采用頭腦風(fēng)暴法逐級分解評價目標(biāo)[4]。先將醫(yī)院學(xué)科建設(shè)總目標(biāo)分解為次級目標(biāo)。例如，師資隊伍、醫(yī)療水平、教學(xué)水平、科學(xué)研究、支撐平臺等一級指標(biāo)，逐項、逐層次列出每一層可以設(shè)置的指標(biāo)[5]，具體為：師資隊伍可以分解為學(xué)科帶頭人、人才梯隊、人才引進(jìn)與培養(yǎng)等二級指標(biāo)；再根據(jù)需要將學(xué)科帶頭人進(jìn)一步分解為學(xué)術(shù)地位、臨床醫(yī)療水平、教學(xué)水平、科研水平、管理水平等若干三級指標(biāo)；人才梯隊進(jìn)一步分解為高層次人才情況，學(xué)科人才梯隊的年齡、學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)情況等若干三級指標(biāo)。依此類推，直至所列出的指標(biāo)內(nèi)容可以測量。通過專家訪談及小組討論，初步確定了包含4個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)、67個三級指標(biāo)的臨床學(xué)科評價指標(biāo)體系。

1.2 指標(biāo)篩選及權(quán)重確定

1.2.1 步驟與方法 采用德爾菲法及專家會議法。自主設(shè)計專家咨詢問卷，通過3輪專家咨詢對初步建立的指標(biāo)體系進(jìn)行篩選，并確定指標(biāo)權(quán)重及評分細(xì)則。咨詢問卷內(nèi)容包括專家一般情況，對指標(biāo)重要性的評分，專家對指標(biāo)熟悉程度評分，專家判斷依據(jù)，對指標(biāo)設(shè)計的其他建議(是否需要對指標(biāo)刪除、修改和補(bǔ)充)、對指標(biāo)權(quán)重評分等6個部分。專家判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、文獻(xiàn)查閱和直覺等4項，指標(biāo)權(quán)重由專家以 1 000分為總分進(jìn)行分配。專家對各指標(biāo)意見采用描述性分析，即均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等，專家的積極系數(shù)用問卷的回收率來表示。

1.2.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢發(fā)出調(diào)查問卷33份，回收31份；第二輪、第三輪專家咨詢均發(fā)出調(diào)查問卷31份，回收31份。專家積極系數(shù)(J)為0.98，說明專家參與咨詢活動的積極性較高。專家權(quán)威程度(Q)由專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度決定，專家權(quán)威系數(shù)為 0.65～0.97，均數(shù)為 0.85，表示本次調(diào)查結(jié)果可信。專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行檢驗，在3輪專家咨詢中，專家對指標(biāo)權(quán)重評分的變異系數(shù)(CV)從0.375逐漸減小至0.203，專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)從0.198逐漸增大至0.307，P值均小于0.05，說明通過3輪專家咨詢，31位不同領(lǐng)域的專家對于指標(biāo)權(quán)重意見相對一致。

1.2.3 指標(biāo)修改及確定 第一輪專家咨詢評分后，刪除二級指標(biāo)“學(xué)科影響力”，醫(yī)療科室的三級指標(biāo)“學(xué)科標(biāo)志性技術(shù)與數(shù)量”、醫(yī)技科室的三級指標(biāo)“檢查預(yù)約時間”“診斷符合率”“報告書寫質(zhì)量”，增加三級指標(biāo)“接收國內(nèi)外訪問學(xué)者情況”；將三級指標(biāo)“醫(yī)療技術(shù)分類管理”修改為“新醫(yī)療新技術(shù)立項與開展情況”。通過第二輪咨詢，增加醫(yī)療科室的三級指標(biāo)“患者滿意度調(diào)查情況”、醫(yī)技科室的三級指標(biāo)“臨床科室對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查情況”，并對三級指標(biāo)“科研成果級別”的要求進(jìn)一步細(xì)分。通過第三輪咨詢，刪除三級指標(biāo)“全國博士論文抽檢情況”，并對學(xué)科方向、學(xué)術(shù)團(tuán)體任職等三級指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確和界定。初步形成《A院臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系(草擬稿)》。

對仍存在爭議的個別指標(biāo)與評分標(biāo)準(zhǔn)采用專家會議法進(jìn)行集體決策，最終形成《A院臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系(試行稿)》，包含4個一級指標(biāo)、21個二級指標(biāo)、65個三級指標(biāo)及400多項評分細(xì)則?！搬t(yī)療水平”在4個一級指標(biāo)中所占權(quán)重最大。為便于評估和比較，本研究將定性指標(biāo)根據(jù)達(dá)到要求的程度分為若干等級,然后給每個等級賦值,從而把定性指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量指標(biāo)[6-8]。如三級指標(biāo)“學(xué)科方向”的評價標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

2 體系應(yīng)用及修訂完善

2016年，A院運用《A院臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系(試行稿)》對全院54個臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室開展首輪年度學(xué)科評估工作。為確保評估結(jié)果的客觀性和公正性，評估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用各職能部門提供的2015年度醫(yī)院各學(xué)科醫(yī)療、教學(xué)、科研、人力資源等客觀數(shù)據(jù)。僅“學(xué)科帶頭人年度工作業(yè)績”“不同學(xué)科方向新增代表性論文情況”“優(yōu)秀在校生與畢業(yè)生情況”由各臨床學(xué)科提供并附支撐材料，通過審核的數(shù)據(jù)才能納入統(tǒng)計。同時對個別指標(biāo)的統(tǒng)計口徑與計算方法進(jìn)一步細(xì)化。如SCI論文的學(xué)科歸屬性，各系列職稱人員當(dāng)量人數(shù)計算系數(shù)，優(yōu)秀在校生/畢業(yè)生科研成果，競賽獲獎等情況的不同等級賦值。2015年度學(xué)科評估共51個科室參評，其中內(nèi)科24個科室、外科16個科室、醫(yī)技11個科室。乳腺外科為新成立學(xué)科，體檢部、消毒供應(yīng)科未參評，參評率94.4%。

表2 臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系各級指標(biāo)及權(quán)重

一級指標(biāo)及權(quán)重二級指標(biāo)及權(quán)重三級指標(biāo)及權(quán)重師資與資源(160)1.學(xué)科帶頭人(20)1.學(xué)術(shù)地位(5);2.臨床能力(5);3.教學(xué)科研水平(10)2.人才梯隊(50)1.高層次人才隊伍(30);2.年齡、學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)(20)3.人才引進(jìn)與培養(yǎng)(50)1.聘請客座/兼職教授情況(10);2.人才引進(jìn)和培養(yǎng)情況(25);3.出國(含出境)進(jìn)修培訓(xùn)情況(15)4.重點學(xué)/?？魄闆r(15)1.重點學(xué)科(15);2.臨床重點專科(15)(注:每個學(xué)科只統(tǒng)計1次最高分)5.支撐平臺(25)1.重點實驗室(15);2.工程研究中心(8)、臨床研究中心(4)、醫(yī)療質(zhì)量控制中心(2)(注:每個平臺只統(tǒng)計一次最高分)科研水平(300)1.學(xué)科方向(20)1.學(xué)科方向水平(10);2.學(xué)術(shù)帶頭人及學(xué)術(shù)骨干隊伍(10)2.代表性學(xué)術(shù)論文數(shù)量與質(zhì)量(85)1.ESI高被引論文(15);2.人均SCI論文數(shù)量(15);3.SCI論文質(zhì)量(25);4.Science,Nature,Cell,NEJM發(fā)表論文情況(20);5.人均核心期刊學(xué)術(shù)論文數(shù)量(10)3.科研項目情況(55)1.人均國內(nèi)外各類科研項目(35);2.人均科研經(jīng)費(20)4.科研成果(80)1.專著/教材出版(15);2.國家發(fā)明專利/實用新型專利及專利轉(zhuǎn)化情況(15);3.科研獲獎(50)5.學(xué)術(shù)團(tuán)體(期刊)兼職(30)1.國內(nèi)外學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職(15);2.國內(nèi)外期刊兼職(15)6.學(xué)術(shù)交流(30)1.舉辦/參加學(xué)術(shù)會議情況(20);2.接收國外訪問學(xué)者情況(10)教學(xué)水平(150)1.教學(xué)與教材質(zhì)量(80)1.教學(xué)名師(10);2.教學(xué)成果獎(30);3.國家級規(guī)劃教材與精品課程/MOOC情況(20);4.教改立項(10);5.教學(xué)論文數(shù)量(10)2.繼續(xù)教育與培訓(xùn)(25)1.承擔(dān)繼續(xù)教育項目情況(15);2.?？婆嘤?xùn)基地(10)3.研究生招生和授予學(xué)位人數(shù)(35)1.博士點、碩士點(8);2.博士生導(dǎo)師數(shù)、碩士生導(dǎo)師數(shù)(7);3.授予全日制博碩士學(xué)位人數(shù)(10);4.授予境外留學(xué)生博碩士學(xué)位情況(5);5.赴境外聯(lián)合培養(yǎng)博碩士情況(5)4.優(yōu)秀在校生/畢業(yè)生(10)1.在校生科研成果及獲獎情況(5);2.畢業(yè)生社會任職情況(5)醫(yī)療水平(臨床科室)(390)1.醫(yī)療服務(wù)能力與水平(240)1.年醫(yī)療指標(biāo)完成情況(50);2.介入手術(shù)管理(年手術(shù)量)(30);3.平均住院日(30);4.醫(yī)療新技術(shù)(60);5.年出院患者省外患者比例(20);6.進(jìn)修醫(yī)師來源情況(20);7.院外開展專題講座及技術(shù)推廣情況(30)2.醫(yī)療質(zhì)量狀況(150)1.核心制度落實情況(20);2.醫(yī)院感染管理情況(30);3.藥物合理應(yīng)用(20);4.病案質(zhì)量(30);5.患者滿意度(20);6.年有效醫(yī)療糾紛次數(shù)(10);7.不良事件(20)醫(yī)療水平(醫(yī)技科室)(390)1.醫(yī)療服務(wù)能力與水平(240)1.年醫(yī)療指標(biāo)完成情況(50);2.危急值上報率及上報時限(20);3.檢查出報告時間(20);4.科室統(tǒng)計指標(biāo)目標(biāo)值完成情況(30);5.醫(yī)療新技術(shù)(50);6.進(jìn)修醫(yī)師來源情況(30);7.院外開展專題講座及技術(shù)推廣情況(40)2.醫(yī)療質(zhì)量狀況(150)1.核心制度落實情況(40);2.醫(yī)院感染管理(30);3.臨床科室對醫(yī)技科室滿意度(30);4.年有效醫(yī)療糾紛次數(shù)(20);5.不良事件(30)

首輪學(xué)科評估發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)個別科研、教學(xué)指標(biāo)缺乏導(dǎo)向性、可行性；(2)個別指標(biāo)靈敏度不高，不能科學(xué)反映醫(yī)院學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展方向；(3)存在一定的片面性與主觀性。特別是醫(yī)療行為具有工作量大、內(nèi)容復(fù)雜、指標(biāo)難量化等特點[9]，個別指標(biāo)不易獲取可靠數(shù)據(jù)，或部分指標(biāo)不能客觀反映臨床學(xué)科的醫(yī)療工作實際情況。課題組針對存在問題，在充分考慮指標(biāo)體系的導(dǎo)向性和指引性的前提下，運用PDCA管理工具對學(xué)科評估指標(biāo)體系進(jìn)行修訂與完善，對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行梳理，增加指標(biāo)的系統(tǒng)性和條理性，剔除不合理指標(biāo)，對相應(yīng)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整[10]。修訂后的臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系包含4個一級指標(biāo)，17個二級指標(biāo)，61個三級指標(biāo)。各級指標(biāo)及權(quán)重系數(shù)詳見表2。

2017年，A院按照《A院臨床學(xué)科評估指標(biāo)體系(修訂稿)》開展了2016年醫(yī)院學(xué)科評估工作。全院共52個科室參評，體檢部、消毒供應(yīng)科未參評，參評率達(dá)96.3%。

兩輪學(xué)科評估中，位列前5的學(xué)科略有變化，但醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科肝膽外科、心血管內(nèi)科、泌尿外科穩(wěn)居前3，國家重點學(xué)科和國家臨床重點?？啤⑹〖夅t(yī)學(xué)重點學(xué)科和省級優(yōu)勢醫(yī)療?？婆琶壳?，較客觀地反映了醫(yī)院臨床學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀與年度學(xué)科建設(shè)成效。2015年學(xué)科評估綜合得分最高分為548.5，最低分為219.7，2016年度學(xué)科評估綜合得分最高分為625.5，最低分為196.5，從一定程度上反映出A院學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀與未來建設(shè)目標(biāo)戰(zhàn)略需求還有一定差距，特別是醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)勢學(xué)科與弱勢學(xué)科之間的差距較大。

3 結(jié)語

與2015年相比，2016年學(xué)科評估結(jié)果更能反映各科室實際建設(shè)水平，醫(yī)療工作部分更能反映各學(xué)科醫(yī)療工作實際，排名結(jié)果更符合各學(xué)科實際情況。在2017年學(xué)科評估中，14個學(xué)科排名位次較2016年顯著提升。其中，麻醉手術(shù)部排名提升了26個位次(從第32位躍居第6位)，綜合得分提高了89.3；整形美容頜面外科排名提升了21個位次(從第51位提升至第30位)，綜合得分提高了101.8。2015年以來，醫(yī)院加大對高層次人才延攬與開發(fā)力度，先后為麻醉手術(shù)部、整形美容頜面外科引進(jìn)學(xué)科帶頭人，為科室配備成長型臨床骨干。通過比較兩輪學(xué)科評估結(jié)果，既可以客觀反映學(xué)科發(fā)展動態(tài)，也可以檢驗醫(yī)院發(fā)展策略的成效。

目前，A院第三輪學(xué)科評估工作正在進(jìn)行中，將在2016年學(xué)科評估基礎(chǔ)上進(jìn)一步查找評估指標(biāo)體系中存在的問題，如人均發(fā)表核心期刊論文數(shù)量和人均發(fā)表SCI學(xué)術(shù)論文數(shù)量權(quán)重問題，高水平論文、學(xué)術(shù)團(tuán)體任職中不同學(xué)會任職級別的界定等仍需不斷修訂與完善，以期正確發(fā)揮學(xué)科評估在醫(yī)院學(xué)科建設(shè)工作中的導(dǎo)向作用。

學(xué)科建設(shè)是一項長期持續(xù)性的工作，臨床學(xué)科評估可作為衡量醫(yī)院建設(shè)成效和學(xué)科建設(shè)工作的重要手段[11]。通過對不同學(xué)科綜合實力的橫縱向比較，可以動態(tài)了解各學(xué)科的現(xiàn)狀，及時找出學(xué)科建設(shè)工作中存在的問題，為醫(yī)院調(diào)整學(xué)科發(fā)展總體規(guī)劃與制訂整改措施，整合優(yōu)勢學(xué)科，合理配置資源提供決策依據(jù)[12]，推動醫(yī)院學(xué)科建設(shè)工作全面、可持續(xù)發(fā)展。