——王 琨 蔣 雷 張燦宏 倪慶賓

隨著醫(yī)藥體制改的不斷深入，醫(yī)保基金收支平衡的壓力逐步加大，降低患者就醫(yī)負擔成為我國政府高度重視的醫(yī)改難題。選擇制定科學合理的醫(yī)療績效分組和評價方法，對醫(yī)療費用的控制及加強醫(yī)療服務監(jiān)管具有重要意義。疾病診斷相關(guān)分組[1-3](Diagnosis Related Groups, DRGs)主要是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，結(jié)合病例的個體特征，如年齡、性別、并發(fā)癥和伴隨病等因素，將不同的病例按照臨床過程相同、資源消耗相近的原則分入若干診斷組。DRGs綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，基于這樣的優(yōu)勢，同一個診斷組的診療過程、費用情況等基本相似，因此，可作為工具進行醫(yī)療服務績效及費用的評價研究。 本研究旨在探索運用DRGs手段分析臨床路徑管理對住院患者費用及離散度的影響，為持續(xù)優(yōu)化費用管理作鋪墊，并為下一步積極推進基于DRGs的按病種付費和醫(yī)保支付制度改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究對象為某市18家二級以上綜合醫(yī)院，采集2015年-2017年住院病案首頁數(shù)據(jù)進行分析。根據(jù)DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務的特點，本研究剔除了住院時間高于60天的病例，最終保留共96.67萬份病例[4-5]。選擇10個代表性疾病DRGs組的臨床病例，分析住院費用及離散度的變化，并分析臨床路徑的實施對離散度變化趨勢的影響[6]。

表1 臨床路徑和非臨床路徑組性別、年齡比較

組別性別(例)男女合計年齡(歲)均值中位數(shù)四分位間距Q臨床路徑組3 2344 3687 60244.85037非臨床路徑組7 2047 20914 41344.525238χ2/Z110.53-0.891P>0.05>0.05

該市二級以上綜合醫(yī)院2015年-2017年實施臨床路徑的腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病等10個代表性DRGs病組共有出院病例315 374例，剔除不合格病例，共入選296 876例，入組率94.13%。

1.2 研究方法

采用回顧性方法分析該市二級以上綜合醫(yī)院2015年-2017年腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病、呼吸系統(tǒng)感染/炎癥(<18歲)、消化道梗阻或腹痛(不伴合并癥與伴隨病)和剖宮產(chǎn)(不伴合并癥與伴隨病)等10個DRGs組實施臨床路徑后住院費用及離散度的變化趨勢[7]。選擇該市某三甲醫(yī)院臨床路徑組和非臨床路徑組的住院費用及離散度作對比性分析。

1.3 統(tǒng)計方法

采用東華軟件DRGs住院醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)作為分組工具，建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行校驗，去除邏輯錯誤數(shù)據(jù)和缺失值后，應用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。對定量資料數(shù)據(jù)，分布為非正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位間距表示，定性分析采用χ2檢驗，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分析指標的正態(tài)性檢驗

選擇2015-2017年度中出院病例數(shù)較多的10個DRG病組的住院醫(yī)療費用進行數(shù)據(jù)分析，將這10個DRG病組的住院費用的對數(shù)(取以10為底的對數(shù))進行正態(tài)性檢驗。結(jié)果顯示,住院費用及其對數(shù)都不呈正態(tài)分布，因此在隨后的研究中采用中位數(shù)作為均數(shù),以四分位間距作為離散度指標進行描述和研究(表1)。

2.2 住院費用及離散度變化趨勢

對各DRGs組的住院費用離散度的變化趨勢進行分析，結(jié)果顯示，2015年-2017年，各DRGs組的平均住院費用(中位數(shù))及離散度(四分位數(shù)間距Q)均呈下降趨勢。各組的平均住院費用年均下降4.72%，離散度年均下降6.37%。臨床路徑實施以來，住院費用呈降低趨勢且離散度更加集中。

2.3 臨床路徑組與非臨床路徑組的對比分析

2015年為該市實施臨床路徑的啟動年。以下以該市某三甲醫(yī)院為例，對該院2015年腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病等10個DRGs病組的臨床路徑組與非臨床路徑組住院費用作對比分析[8-9]。

2.3.1 組間性別、年齡比較 通過χ2檢驗比較臨床路徑組與非路徑組性別構(gòu)成情況比較，兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于患者年齡分布不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney檢驗，經(jīng)檢驗，兩組間年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間性別、年齡構(gòu)成無統(tǒng)計學差異，數(shù)據(jù)具有可比性。

2.3.2 組間住院費用及離散度的比較 對2015年該市某三甲綜合醫(yī)院，相同的DRGs組內(nèi)，實施臨床路徑的病例和未實施臨床路徑的病例的住院費用和平均住院日作對比分析。通過對同一DRGs組的對比分析，可以發(fā)現(xiàn)臨床路徑的實施對住院費用和平均住院日的均值及離散度的影響。結(jié)果顯示， 實施臨床路徑前后，平均住院費用(中位數(shù))及離散度(四分位數(shù)間距Q)均呈降低趨勢。

2.3.3 組間住院費用的秩和檢驗 住院費用的分布屬于偏態(tài)分布，采用Mann-Whitney秩和檢驗對臨床路徑組與非臨床路徑組的住院費用進行檢驗。

統(tǒng)計結(jié)果顯示， 2015年，臨床路徑組與非路徑組的住院費用及離散度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。佐證了臨床路徑的實施，有效降低了住院費用，且縮小了住院費用離散度，有利于醫(yī)療費用的控制，可以為下一步探索實施按病種付費的有效路徑提供有價值的參考。

3 討論

DRGs 的付費特點是具體付費金額不是按照患者的實際花費而是按照疾病的相關(guān)分組制定。這決定了其醫(yī)療費用以及資源的消耗要遠低于過去的按項目收費的方式。醫(yī)生需要將患者花費控制在符合疾病診斷分組的標準之內(nèi)，使醫(yī)療費用合理化。同時，促進醫(yī)院經(jīng)營管理更加規(guī)范化，在合理的范圍內(nèi)提高醫(yī)院的經(jīng)濟收益與醫(yī)療質(zhì)量。DRGs通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，有助于解決醫(yī)療費用指標難以科學衡量的操作性難題，達到醫(yī)療資源利用標準化，并有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制[10]。為臨床診療流程、患者所處的疾病階段和疾病表現(xiàn)等指標基本相同的疾病建立符合疾病診斷相關(guān)分組概念的臨床路徑具有可行性，有利于規(guī)范臨床診療行為，便于醫(yī)院管理者對醫(yī)療服務績效的評價，有利于衛(wèi)生行政部門強化醫(yī)療服務監(jiān)管。

結(jié)合國內(nèi)外在實施DRGs 的實踐，需要進一步克服一些不足之處，如開展DRGs分組須從規(guī)范的病案首頁采集提取數(shù)據(jù)，對病案首頁報送質(zhì)量的要求較高。為了更好地與后期開展的基于DRGs的定額預付費制度相銜接，須進一步提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁報送標準及健全信息管理系統(tǒng)。這就要求臨床醫(yī)師須提高病案首頁書寫質(zhì)量，并加強臨床與編碼人員溝通，保證分組正確。另外，部分DRGs 分類償付標準不足，須進一步健全此類患者償付標準，避免加劇此類患者看病難問題及出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)推諉患者現(xiàn)象。

本研究采集某市18家二級以上綜合醫(yī)院過去3年(2015-2017)的住院病案首頁數(shù)據(jù)，整理數(shù)據(jù)，進行DRGs分組，選擇腦缺血性疾病等10個代表性病種分析住院費用及離散度的變化趨勢，以及臨床路徑的實施對住院費用的影響。結(jié)果顯示，臨床路徑的實施有效降低了住院費用及離散度，促進了診療行為規(guī)范化、同質(zhì)化程度的提升。下一步可重點進行基于DRGs的績效評價結(jié)果、費用分析，結(jié)合臨床診療規(guī)范和臨床路徑管理，制定符合本市實際的基于DRGs的醫(yī)療服務績效評價體系和醫(yī)療費用控制體系，為今后全面開展臨床路徑管理，制定醫(yī)藥費用標準，實行基于DRGs的付費制度改革和調(diào)整醫(yī)保支付政策，實施按病種收費及強化醫(yī)療服務監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持和決策參考。