——馬 莎 俞群俊 陸 燁 高華斌

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)是目前廣泛使用的一種醫(yī)保預(yù)付費(fèi)依據(jù)，同時(shí)也被廣泛地應(yīng)用于是醫(yī)療服務(wù)績效的評價(jià)。DRGs依據(jù)患者的基本情況、治療手段、疾病的嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行相關(guān)分組[1]，有效地平衡了不同個體及病種間的差異。從目前國內(nèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評價(jià)的現(xiàn)狀看，大多數(shù)醫(yī)院都引入了DRGs這一風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具來進(jìn)行醫(yī)院管理[2]。本研究使用DRGs對某市三級綜合醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量與安全性3個方面進(jìn)行評價(jià)分析，為本地區(qū)三級綜合醫(yī)院績效管理提供思路。

表1 某市三級綜合醫(yī)院入組情況

醫(yī)院代號病案總數(shù)(例)無法分組的診斷或手術(shù)無效主診斷非標(biāo)準(zhǔn)編碼其他錯誤入組數(shù)(例)入組率(%)A醫(yī)院133 3920001133 39199.99B醫(yī)院103 5470002103 54599.99C醫(yī)院81 111000181 11099.99D醫(yī)院62 767000462 76399.99E醫(yī)院82 783000382 78099.99F醫(yī)院59 930000059 930100.00G醫(yī)院27 038000027 038100.00H醫(yī)院30 209000030 209100.00I醫(yī)院2 08202512 07499.62J醫(yī)院14 3370511214 31999.87

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于“某省住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)平臺”，分別提取2017某市10家三級綜合醫(yī)院、本省平均出院人數(shù)、DRGs組數(shù)、相對權(quán)重(RW)≥2病例數(shù)、病歷組合指數(shù)(CMI)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)，用Excel導(dǎo)出數(shù)據(jù)，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。從醫(yī)院服務(wù)廣度、技術(shù)難度、費(fèi)用消耗、工作效率等方面，與本省所有三級綜合醫(yī)院均值進(jìn)行對比分析。

2 結(jié)果

2.1 DRGs入組率

DRGs分組數(shù)據(jù)來源于病案首頁，病案首頁填報(bào)信息直接影響DRGs的數(shù)據(jù)質(zhì)量。DRGs入組率等于DRGs入組病案數(shù)除以總病案數(shù)。如果DRGs入組率低于95%，將會影響分析結(jié)果的真實(shí)性。某市三級綜合醫(yī)院入組率均大于95%(詳見表1)。

2.2 服務(wù)廣度比較

DRGs 組數(shù)代表醫(yī)療服務(wù)廣度，顯示醫(yī)院所收治疾病的廣度及范圍，組數(shù)越多，綜合性越強(qiáng)。2017年某市各三級綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)在181～680之間，同期本省三級綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)均值為574.9。從DRGs組數(shù)與同期本省均值對比發(fā)現(xiàn)，某市10家三級綜合醫(yī)院中有4家三級綜合醫(yī)院的DRGs組數(shù)低于本省均值。同時(shí)運(yùn)用單樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，某市三級綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)與本省DRGs組數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.341,P=0.741>0.05)。

2.3 技術(shù)難度比較

醫(yī)療技術(shù)難度從相對權(quán)重(RW)和病例組合指數(shù)(CMI)兩個方面來進(jìn)行評價(jià)。

2.3.1 相對權(quán)重(RW)≥2病例數(shù)RW代表病例的難度系數(shù)，RW≥2的病例數(shù)越高，代表醫(yī)院收治的高難度病種的人數(shù)越多。2017年某市各三級綜合醫(yī)院出院人數(shù)在2 082～13 392人之間，RW≥2的病例數(shù)在19～14 420例之間；同期本省三級綜合醫(yī)院出院人數(shù)均值為59 720人，RW≥2的病例數(shù)均值為4 723.9例。從出院人數(shù)、相對權(quán)重與同期本省均值對比發(fā)現(xiàn)，某市10家三級綜合醫(yī)院中有4家三級綜合醫(yī)院的出院人數(shù)低于本省均值，有5家三級綜合醫(yī)院的相對權(quán)重低于本省均值。同時(shí)運(yùn)用單樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，某市三級綜合醫(yī)院RW≥2的病例數(shù)與本省RW≥2的病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.907,P=0.388>0.05)。

2.3.2 病例組合指數(shù)(CMI) CMI代表醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，CMI 值越高，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度越高。2017年某市各三級綜合醫(yī)院CMI在1.041～1.412之間，同期本省三級綜合醫(yī)院CMI均值為1.218。從某市各三級綜合醫(yī)院CMI與同期本省均值對比發(fā)現(xiàn)，某市10家三級綜合醫(yī)院中有4家三級綜合醫(yī)院的CMI低于本省均值。同時(shí)運(yùn)用單樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，某市三級綜合醫(yī)院CMI與本省CMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.339,P=0.213>0.05)。

2.4 費(fèi)用消耗和工作效率比較

費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)分別代表人均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)情況。全省平均水平為1，高于1，說明高于全省平均水平；低于1，說明低于全省平均水平。費(fèi)用消耗指數(shù)越低，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣病種的人均住院費(fèi)用越低；時(shí)間消耗指數(shù)越低，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣病種的工作效率越高。2017年某市各三級綜合醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)分別在0.79～1.39、0.87～1.71之間，同期本省三級綜合醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)均值分別為0.973、1.037。從某市各三級綜合醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)與同期本省均值對比發(fā)現(xiàn)，某市10家三級綜合醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)均高于本省均值，有6家三級綜合醫(yī)院的時(shí)間消耗指數(shù)低于本省均值。同時(shí)運(yùn)用單樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，某市三級綜合醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)與本省費(fèi)用消耗指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.614,P=0.028<0.05)，時(shí)間消耗指數(shù)與本省時(shí)間消耗指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.806,P=0.441>0.05)。

2.5 低風(fēng)險(xiǎn)死亡率比較

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率是反映醫(yī)療質(zhì)量的一個敏感指標(biāo)，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例往往提示臨床或管理過程中可能存在問題[3]。2017年，某市各三級綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率在0.00%～0.01%之間，同期本省三級綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均值為0.004 33%。從低風(fēng)險(xiǎn)死亡率與同期本省均值對比發(fā)現(xiàn)，某市10家三級綜合醫(yī)院中有3家的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率高于本省均值。同時(shí)運(yùn)用單樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，某市三級綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率與本省低風(fēng)險(xiǎn)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.871,P=0.407>0.05)。

3 討論

DRGs的正確分組有賴于病案首頁的正確填寫。該省三級綜合醫(yī)院病案首頁填寫較為規(guī)范，信息較為全面準(zhǔn)確，病案入組率高于95%，使得病例間差異造成的評價(jià)偏差最小化。因此，本研究中的數(shù)據(jù)更具可靠性和實(shí)用性，應(yīng)用DRGs對三級綜合醫(yī)院進(jìn)行績效評價(jià)是可行的。

某市三級綜合醫(yī)院在服務(wù)效率、服務(wù)能力以及醫(yī)療安全性方面與全省三級綜合醫(yī)院比較無明顯差異。由此可見，某市三級綜合醫(yī)院DRGs的建立考慮了本地區(qū)的實(shí)際情況，DRGs本地化應(yīng)用較好。

醫(yī)療行業(yè)是一個高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療安全的基礎(chǔ)是醫(yī)療質(zhì)量?；颊呷朐褐委煹慕Y(jié)局除與疾病本身有關(guān)外，也與治療過程中的醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[4]。其中，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率是反映醫(yī)療質(zhì)量較為敏感的指標(biāo)。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例往往提示診療過程中可能存在問題。雖然某市三級綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)率與本省低風(fēng)險(xiǎn)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是有3家醫(yī)院的低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0.01%，高于本省均值。那么，有必要對這3家醫(yī)院的死亡病例進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)診療過程中的缺陷，幫助其醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

另外，某市三級綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用高于全省均值，可能有以下原因：(1)人均住院費(fèi)用包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)等，其中藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)占比較大。某市如果在藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)方面任何一項(xiàng)高于全省均值，均有可能使其費(fèi)用消耗指數(shù)增加。(2)可能該市政府對該地區(qū)醫(yī)院補(bǔ)貼低于全省平均水平，同時(shí)醫(yī)院負(fù)債偏高，導(dǎo)致醫(yī)院的費(fèi)用控制缺乏動力有關(guān)。(3)可能某市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平優(yōu)于全省均值，患者對新藥、貴藥以及新技術(shù)設(shè)備的需求較多有關(guān)。

建議與對策：(1)想方設(shè)法降低藥費(fèi)、耗材費(fèi)、檢查費(fèi)，加強(qiáng)內(nèi)部成本控制。例如某市可在條件具備時(shí)，定期開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師在治療時(shí)能夠進(jìn)行成本-效果分析，遴選最優(yōu)治療方案，從而降低醫(yī)療成本，降低患者治療費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)營能力。(2)某市政府可通過購買公共服務(wù)，支持公立醫(yī)院基建等措施來加大對公立醫(yī)院的投入，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)院規(guī)模建設(shè)的管理[5]；結(jié)合分級診療政策，調(diào)整醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步體現(xiàn)三級綜合醫(yī)院的功能與定位。(3)進(jìn)一步引導(dǎo)老百姓樹立正確就醫(yī)理念并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，控制對醫(yī)療資源的不合理使用，避免過度醫(yī)療。

說明：馬莎、俞群俊為共同第一作者。