——熊昊祾 路 偉 許 昌 林小軍 黃亦恬 羅 斌 郭志武 陶紅兵*

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups , DRGs)是一種應(yīng)用較為廣泛的風(fēng)險調(diào)整工具，它充分考慮了患者病情復(fù)雜程度和不同科室收治患者類型的差異，使病案數(shù)據(jù)能夠較好地保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)[1]，較之傳統(tǒng)的方法更加科學(xué)。在我國，DRGs已在多地應(yīng)用于醫(yī)保預(yù)付費(fèi)、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效考核、醫(yī)院診療服務(wù)能力全面測評、醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)對口支援工作評價、臨床重點?？圃u價等方面,并取得了初步成效[2]。病案首頁作為DRGs唯一的數(shù)據(jù)來源，其質(zhì)量高低直接影響到DRGs的分組質(zhì)量和權(quán)重計算，進(jìn)而影響到付費(fèi)和績效評價[3]。在此背景下，病案首頁數(shù)據(jù)成為了評價醫(yī)院臨床服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的核心醫(yī)療數(shù)據(jù)[4]。本研究結(jié)合某三級甲等公立?？漆t(yī)院2017年病案數(shù)據(jù)質(zhì)控的實踐經(jīng)驗，闡述醫(yī)院在重構(gòu)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系取得的成效，旨在為其他醫(yī)院提供參考。

1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量對DRGs實施的影響

1.1 入組率、權(quán)重準(zhǔn)確性影響醫(yī)院績效評價真實性

入組率是利用DRGs進(jìn)行評價的基礎(chǔ)門檻，也是反映DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。沒有較高的入組率作為支撐，就無法反映醫(yī)院病組內(nèi)病例數(shù)量的真實情況，在計算權(quán)重時會出現(xiàn)偏差，醫(yī)院總權(quán)重數(shù)也會降低，依據(jù)權(quán)重(RW)計算出的病例組合指數(shù)(CMI)也會失真。同時，利用與病例數(shù)相關(guān)的衍生指標(biāo)，如費(fèi)用、時間消耗指數(shù)等評價醫(yī)院績效也就失去了意義。該院作為?？漆t(yī)院，病種結(jié)構(gòu)單一，質(zhì)控前入組率為98.71%，未入組病歷達(dá)612份，與開展質(zhì)量管理的醫(yī)院相比，入組率仍有提升空間[6]。

1.2 病案項目記錄偏差影響醫(yī)保費(fèi)用支付

檢查發(fā)現(xiàn)病案首頁中的一些項目與實際情況不符，如在書寫中將嵌頓性腹股溝疝 (K40.3)寫為嵌頓疝 (K46.0)，在同樣伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥時，權(quán)重由0.616變?yōu)?.682。這會導(dǎo)致該份病例被分入費(fèi)用較高的病組。在依據(jù)DRGs進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)的背景下，醫(yī)保部門就不得不為該類病例支付高于實際需要的醫(yī)療費(fèi)用。這不僅造成醫(yī)保資金的浪費(fèi)，而且削弱了DRGs的控費(fèi)功能。

表1 前5名病案問題描述

序號病案屬性錯誤內(nèi)容問題類型1搶救次數(shù)搶救次數(shù)應(yīng)等于搶救成功次數(shù);當(dāng)病人死亡時:搶救次數(shù)可以等于搶救成功次數(shù)加1強(qiáng)制2新生兒體重未填寫新生兒體重強(qiáng)制3住院天數(shù)實際住院(天)大于特護(hù)(天)+一級護(hù)理(天)+二級護(hù)理(天)+三級護(hù)理(天)+手術(shù)(天)強(qiáng)制4主手術(shù)1個主手術(shù)3個次手術(shù),不為空提示5其他診斷編碼序號1-10其他診斷編碼與主診斷重復(fù)強(qiáng)制

2 影響病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的原因

為了更好地發(fā)揮DRGs的作用，提高其評價醫(yī)院服務(wù)水平和技術(shù)的真實性，奠定DRGs付費(fèi)基礎(chǔ)，該院組織臨床醫(yī)生、病案管理人員和DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)控專家對病案進(jìn)行全面分析，找出了影響病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。

2.1 使用的數(shù)據(jù)字典與國家標(biāo)準(zhǔn)版不一致

在DRGs分組中，疾病診斷和手術(shù)操作等項目的選擇、填寫都是以編碼的形式實現(xiàn)，其評價體系的核心也是依托統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的量化數(shù)據(jù)評價模型展開，這就要求病案首頁數(shù)據(jù)在進(jìn)行編碼轉(zhuǎn)化過程中要做到標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》中指出，要全面推開病案首頁書寫規(guī)范、疾病分類與代碼、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語“四統(tǒng)一”[7]。但在實際應(yīng)用過程中，疾病診斷編碼ICD-10和手術(shù)操作編碼ICD-9-CM-3的4位碼后隨意擴(kuò)展情況比較普遍，造成了不同區(qū)域、不同醫(yī)院使用版本各異的亂象。將該院提供的字典表與國標(biāo)臨床版疾病編碼庫標(biāo)準(zhǔn)字典表進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，主要疾病、手術(shù)操作編碼與名稱等院內(nèi)代碼標(biāo)準(zhǔn)率和標(biāo)準(zhǔn)代碼使用率均未達(dá)到100%。五花八門的編碼嚴(yán)重影響了病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量，使得數(shù)據(jù)間交互性和共享性較差，易導(dǎo)致病案因數(shù)據(jù)格式錯誤、編碼與數(shù)據(jù)字典不一致等原因無法被DRGs分組器識別或正確入組，對醫(yī)院綜合服務(wù)能力評價產(chǎn)生影響。

2.2 疾病診斷及手術(shù)操作填報、編碼不規(guī)范

病案首頁的診斷、操作相關(guān)信息是病歷中最重要的內(nèi)容之一，主要診斷則和手術(shù)操作是診療最為重要的信息，也是決定DRGs分組結(jié)果的關(guān)鍵[8]。它們的選擇、填寫順序以及疾病編碼的準(zhǔn)確性都會直接影響病例的分組結(jié)果。按照國家《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》要求，應(yīng)選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷作為主要診斷，選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)為主要手術(shù)；一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)。檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在填寫病案時存在診斷、手術(shù)操作填寫不全或只填寫主診斷、主手術(shù)，未填寫其他診斷或未按先并發(fā)癥后合并癥、先重后輕、先已治療后未治療順序填寫；習(xí)慣寫籠統(tǒng)的大范圍疾病名稱如“糖尿病”；轉(zhuǎn)科病例主診斷選擇不當(dāng)?shù)惹闆r。上述情況影響了編碼的準(zhǔn)確性，造成該份病案被分入錯誤的病組，甚至由于疾病診斷與手術(shù)術(shù)式不符導(dǎo)致病例根本無法入組。醫(yī)院病案書寫管理機(jī)制不完善，缺少相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)生對病案數(shù)據(jù)重要性認(rèn)識不充分，編碼員對臨床實踐不熟悉等，則是導(dǎo)致病案填報過程中出現(xiàn)漏填、填寫不規(guī)范和編碼錯誤的主要原因。2016年該院病案問題位于前5位如表1所示。

2.3 傳統(tǒng)質(zhì)控難以適應(yīng)新需求

原國家衛(wèi)生部于2011年展開構(gòu)建了醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)(HQMS)[9]。病案首頁數(shù)據(jù)作為醫(yī)療統(tǒng)計工作和醫(yī)療質(zhì)量信息重要的數(shù)據(jù)來源[10]，是HQMS推進(jìn)過程中的核心要素，因此，現(xiàn)行的病案首頁信息質(zhì)控體系主要依據(jù)HQMS展開。但由于應(yīng)用目的不同，僅靠傳統(tǒng)的病案數(shù)據(jù)質(zhì)控體系已無法滿足DRGs對數(shù)據(jù)質(zhì)控的要求。為了提升DRGs入組組數(shù)，合理獲取高RW和CMI值，現(xiàn)行DRGs質(zhì)控體系在HQMS數(shù)據(jù)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，需要檢查的病案首頁指標(biāo)由346項增加至382項。在指標(biāo)完整性和準(zhǔn)確性審核的基礎(chǔ)上，還需要增加全范圍邏輯審核，并對排除病例展開篩查，分析未入組原因。此外，還需要判斷主診斷、主手術(shù)、診斷碼數(shù)量是否合理。傳統(tǒng)醫(yī)院HQMS數(shù)據(jù)質(zhì)控體系與DRGs背景下數(shù)據(jù)質(zhì)控的比較，見表2。

表2 HQMS數(shù)據(jù)與DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)控比較

項目HQMSDRGs檢測病案首頁指標(biāo)(個)346382診斷、手術(shù)編碼質(zhì)控基本的邏輯校驗判斷主診斷、次診斷,主手術(shù)、次手術(shù)或操作數(shù)量合理性有完整的邏輯判斷應(yīng)用目的保障醫(yī)院評審評價數(shù)據(jù)真實性及病種分析等醫(yī)保預(yù)付費(fèi)依據(jù),醫(yī)院績效、服務(wù)能力等的評價,指標(biāo)間可比、對標(biāo)

圖1 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控流程

圖2 早、中、末全過程的數(shù)據(jù)質(zhì)控閉環(huán)

3 病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控實踐

該院重建的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控流程，見圖1。

3.1 統(tǒng)一病案書寫編碼

該院于2017年初按照國家最新發(fā)布的《病歷書寫規(guī)范通知》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》等制度重新制定病案首頁書寫標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格規(guī)范了疾病診斷和手術(shù)操作的填寫內(nèi)容。然后依據(jù)《疾病分類與代碼(國標(biāo)臨床版)》和《手術(shù)操作分類與代碼(國標(biāo)臨床版)》調(diào)整院內(nèi)數(shù)據(jù)字典，借助對接國家疾病編碼庫并實時更新的疾病手術(shù)編碼智能對照轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，自動對醫(yī)院數(shù)據(jù)字典中的新舊疾病、手術(shù)編碼進(jìn)行一鍵對照與轉(zhuǎn)換，統(tǒng)一字段編碼，使得院內(nèi)數(shù)據(jù)格式與平臺編碼庫一致，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)應(yīng)用的連續(xù)性與區(qū)域疾病手術(shù)編碼的一致性，達(dá)到了數(shù)據(jù)上報的字典接口審核要求，為DRGs平臺數(shù)據(jù)的提取提供了標(biāo)準(zhǔn)化支撐。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)生和編碼人員培訓(xùn)

作為病案的書寫者，臨床醫(yī)生的主觀能動性在提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院邀請衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會專家開展定期培訓(xùn)，向臨床醫(yī)生介紹病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量低下對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、技術(shù)水平提高和基于DRGs付費(fèi)、績效評價的影響，使醫(yī)生意識到每一份完整準(zhǔn)確病案的重要性。同時，學(xué)習(xí)DRGs的分組原理和邏輯、權(quán)重設(shè)置等相關(guān)知識，促使醫(yī)生更準(zhǔn)確地識別錯誤信息。由于主要診斷是決定DRGs分組的主要指標(biāo)之一，精準(zhǔn)可靠的主要診斷應(yīng)該是臨床醫(yī)生根據(jù)診療經(jīng)驗、患者疾病特點以及ICD-10編碼情況綜合得出的。因此，對國際疾病分類和編碼知識展開了培訓(xùn)，強(qiáng)化主要診斷選擇標(biāo)準(zhǔn)，從源頭上減少錯誤，提高病案數(shù)據(jù)的填寫質(zhì)量。醫(yī)院引進(jìn)專業(yè)編碼人員，并加強(qiáng)了對病案管理人員的培訓(xùn)，豐富病案管理人員的臨床知識，了解臨床疾病的診療過程，最大限度減少編碼不當(dāng)情況的發(fā)生，提高編碼的準(zhǔn)確性。

3.3 建立早、中、末全過程的數(shù)據(jù)質(zhì)控閉環(huán)

在病案質(zhì)控過程中，全員參與、全過程、全方法的質(zhì)控方法能有效提高病案質(zhì)量，進(jìn)而保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[11]。由于病案數(shù)據(jù)量較大，而病案數(shù)據(jù)質(zhì)控作為醫(yī)院常態(tài)化的管理工作，工作量大、時間緊、責(zé)任重，僅依靠單一部門的人工手段無法取得較好的質(zhì)控效果。醫(yī)院引入軟件“利器”，通過應(yīng)用前置、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，動員相關(guān)科室共同參與，建立了早、中、末全過程的數(shù)據(jù)質(zhì)控閉環(huán)，如圖2所示。

3.3.1 應(yīng)用前置 醫(yī)院引入“DRG入組查詢”微信小程序，將質(zhì)控過程嵌入臨床醫(yī)生書寫病歷的過程中。在應(yīng)用中輸入診斷或手術(shù)名稱(編碼)，如創(chuàng)傷性大腦水腫即可看到相應(yīng)的編碼S06.100，有效地幫助了醫(yī)生確定主診斷、主手術(shù)編碼。同時還顯示了因處理方式不同而細(xì)分的病組及其權(quán)重，更好地幫助病案管理人員快速熟悉診斷、手術(shù)入組規(guī)則，熟悉病組與診斷、手術(shù)編碼間的邏輯關(guān)系，指導(dǎo)編碼工作，進(jìn)而提高編碼的正確率與病案的入組率。僅僅通過一個季度的質(zhì)控，該院病歷完整性問題便得到基本解決，全年全院總住院病歷數(shù)為47 824，入組病歷數(shù)為47 296，修正后入組病歷304例，入組率達(dá)到98.89%。

3.3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)控病案人員對數(shù)據(jù)質(zhì)量時事監(jiān)控 利用病案數(shù)據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)省去繁雜的人工檢查，自動檢測必填字段記錄是否完整，有檢測規(guī)則的數(shù)據(jù)是否符合規(guī)范性要求，組合檢測內(nèi)容邏輯是否正確；進(jìn)行排除病歷篩查以及未入組病歷原因分析；最后進(jìn)行病歷智能評分。在臨床醫(yī)生提交病案首頁的第一時間發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行交互，完成數(shù)據(jù)的整改。環(huán)節(jié)質(zhì)控開啟后各科室病歷反復(fù)提交次數(shù)逐步遞減，3日內(nèi)歸檔率大于90%，7日內(nèi)歸檔率接近100%。

3.3.3 終末質(zhì)控 病案科對提交后的病案再次進(jìn)行監(jiān)督，統(tǒng)計存在的問題并提出修改意見后返饋科室，循環(huán)審核直至所有問題得以改正，最后在末端形成閉環(huán)。將多次質(zhì)控的問題進(jìn)行對比分析，定時提交質(zhì)控報告反饋科室，共同推進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)控。

3.4 將院內(nèi)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，形成持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

將病案數(shù)據(jù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量考核相掛鉤，有助于病案質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。明確病案首頁每一個項目的填寫責(zé)任人，從醫(yī)院到科室，從科室到個人，確定每一層責(zé)任主體。制定嚴(yán)格的考核獎懲制度，將病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量與績效考核、晉升掛鉤，明確責(zé)任，獎懲分明[12]。該院對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量問題較大的科室，首先公示提醒；若問題仍未解決，則采取懲罰措施。建立了院內(nèi)病案督導(dǎo)監(jiān)測機(jī)制，組織專家定時抽查全院病案書寫質(zhì)量。對未入組病歷、死亡病歷、費(fèi)用異常等特殊病案按月、按季進(jìn)行督查。通過督查，對病例報告的診斷、手術(shù)編碼等進(jìn)行精確、精準(zhǔn)的人工督導(dǎo)評價，實現(xiàn)了對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，降低了分組、主診斷操作選擇和邏輯錯誤。該院2017年增加了87個DRGs組，由622組增至709組，總權(quán)重數(shù)增加了9 402.08，CMI增加了0.2，增幅達(dá)到21.74%。調(diào)整后總權(quán)重為43 236.32，CMI為0.92。

4 總結(jié)

該院重建病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控流程，制定質(zhì)控數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，落實填寫制度，進(jìn)行“事前”把關(guān)；完善質(zhì)控流程，以臨床醫(yī)生與病案人員交互，完成病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量的把控，從而實現(xiàn)病案填寫的“事中”監(jiān)測和考核；建立全數(shù)據(jù)的質(zhì)控考評體系，進(jìn)行病案“事后”再審核的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。全新的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控體系成效顯著，DRGs關(guān)鍵指標(biāo)都得到改善，在利用DRGs進(jìn)行醫(yī)院績效評價時能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)院的技術(shù)水平和服務(wù)能力，提升了評價結(jié)果的真實性、可靠性和可比性。

良好數(shù)據(jù)生態(tài)，尤其是病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是開展DRGs的重要基礎(chǔ)。美國在發(fā)展應(yīng)用DRGs的同時，也逐漸意識到病案質(zhì)量的重要性，不斷完善信息系統(tǒng)，利用質(zhì)控軟件，將所有與病案相關(guān)的部門都整合為同一質(zhì)控體系中，重構(gòu)病案質(zhì)控流程[13]。隨著DRGs應(yīng)用的不斷深入，我國醫(yī)院也應(yīng)隨之調(diào)整病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制模式和流程，持續(xù)改進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，最終為DRGs數(shù)據(jù)分析、績效分析和精細(xì)化醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)證據(jù)，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。