——晏 鑫 劉小平 郭梓鑫 龔 斐 王 蕾 施 娣 梁 辰

為了控制日益增長的醫(yī)療費用，美國政府于1983年在全國范圍內(nèi)實行了按診斷相關(guān)分組付費制度(Diagnosis Related Groups，DRGs)，基于疾病診斷相關(guān)分組和預付費方法，達到降低醫(yī)療費用、減輕醫(yī)療資源消耗的目的，同時促使醫(yī)療機構(gòu)以提高醫(yī)療質(zhì)量來獲得經(jīng)濟效益[1]。自美國實施DRGs以后，許多國家紛紛開始效仿，均取得一定成效[2]。我國首個本土化方案于2008年在“北京市DRGs-PPS研究項目組”的牽頭下完成，命名為BJ-DRGs[3]。

文獻計量學是指以文獻體系和文獻計量特征為研究對象，運用數(shù)學和統(tǒng)計學的方法，研究文獻的分布規(guī)律、數(shù)量關(guān)系等，從而揭示科學技術(shù)的某些規(guī)律的交叉科學[4]。通過對截止于2018年7月18日收錄于Webofscience數(shù)據(jù)庫的DRGs相關(guān)文獻進行采集和分析，對其發(fā)文總量、文獻類型、國家/地區(qū)分布、期刊分布、發(fā)表機構(gòu)分布、關(guān)鍵詞分布、被引頻次、作者合著關(guān)系及研究方向等進行統(tǒng)計分析，旨在揭示DRGs發(fā)展趨勢，為后期DRGs的應(yīng)用和改進提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

使用Web of Science數(shù)據(jù)庫查找DRGs相關(guān)文獻，截止時間是2018年7月18日，使用的檢索關(guān)鍵詞為“Diagnosis Related Group”“Disease Related Group”“Case-Mix”“Healthcare Resource Group”“Patient Mix”及相應(yīng)的衍生詞。

表1 DRGs相關(guān)文獻發(fā)表期刊分布情況

發(fā)文量排名期刊名稱發(fā)文量[篇(%)]1Medical Care64(5.07)2Health Services Research36(2.85)3Jama Journal of the American Medical Association30(2.38)4Clinical Research22(1.74)5Health Policy21(1.66)6New England Journal of Medicine19(1.50)7Value in Health18(1.43)8American Journal of Kidney Diseases16(1.27)9BMC Health Services Research16(1.27)10British Medical Journal16(1.27)

1.2 文獻篩選和資料提取

借助NoteExpress等軟件提取資料，提取內(nèi)容包括：發(fā)文總數(shù)、文獻類型、國家分布、來源期刊分布、機構(gòu)分布、關(guān)鍵詞分布、標題文本信息挖掘、文獻被引頻次、作者合著關(guān)系、國家間合作關(guān)系、研究方向等。

1.3 文獻計量學分析

借助GraphPad 5.0繪制DRGs相關(guān)文獻的年度分布折線圖和國家分布條形圖，借助Excel繪制DRGs相關(guān)文獻類型餅圖，采用描述性分析文獻的機構(gòu)分布、期刊分布及被引情況，使用VOSviewer1.6.7[5]研究作者合著關(guān)系。使用Bibliometric.com在線文獻計量分析工具進行關(guān)鍵詞分析、國家合作關(guān)系分析等，使用R軟件3.5.0[6]及tm[7]等程序包對采集文獻標題進行挖掘。

2 結(jié)果

2.1 年度分布

共檢索出1 263篇相關(guān)文獻，年份跨度為54年，發(fā)表量一開始呈急劇上升趨勢，在1986年達到峰值后有所回落，從1992年開始又呈波動上升趨勢。平均每年發(fā)表23.39篇。第一篇DRGs相關(guān)文獻由Feldstein,MS等以Article的形式發(fā)表于1965年,論文標題為《Hospital Cost Variation Case-Mix Differences》[8]。發(fā)表高峰在1986年，共發(fā)表文獻53篇(4.20%)；由于2018年只統(tǒng)計到7月18日，故數(shù)據(jù)不具有代表性，但從趨勢和熱度來分析，全年發(fā)文量應(yīng)保持在較高水平。

2.2 類型分布

1 263篇文獻共以11種類型發(fā)表，764篇以論著發(fā)表(60.49%)，210篇以會議文摘發(fā)表(16.63%)，80篇以研究快報發(fā)表(6.33%)，79篇以社論材料發(fā)表(6.26%)，66篇以研討會論文發(fā)表(5.23%),29篇以綜述發(fā)表(2.30%)，13篇以書評發(fā)表(1.03%),12篇以簡述發(fā)表(0.95%)，5篇以更正發(fā)表(0.40%)，4篇以新聞條目發(fā)表(0.32%)，1篇以修訂增補發(fā)表(0.08%)。

2.3 國家分布

1 263篇文獻共涉及全世界54個國家和地區(qū)，其中發(fā)表文章數(shù)量前十的國家或地區(qū)依次為美國(592篇，46.87%)，英國(157篇，12.43%)，德國(141篇，11.16%)，荷蘭(48篇，3.80%)，澳大利亞(42篇，3.33%)，法國(38篇，3.01%)，加拿大(36篇，2.85%)，蘇格蘭(36篇，2.85%)，西班牙(32篇，2.53%)，意大利(31篇，2.45%)等。

2.4 期刊分布

1 263篇文獻發(fā)表于492種期刊上，相對分散，平均發(fā)文量2.57篇，發(fā)文量高于平均發(fā)文量的期刊共計121種(發(fā)文量≥3)。發(fā)文量排名前十的期刊雜志詳見表1。

2.5 涉及機構(gòu)分布

1 263篇文獻共涉及全世界1 504個機構(gòu)，總發(fā)文量排名前十的機構(gòu)詳見表2。

2.6 關(guān)鍵詞分布及標題信息挖掘

使用Bibliometric.com在線文獻計量分析工具進行關(guān)鍵詞分析，排除DRGs相關(guān)詞匯本身，發(fā)現(xiàn)1 263篇文獻重點涉及到12個關(guān)鍵詞，依次為“Lengthofstay”“Risk Adjustment”“Mortality”“Case-Mix Adjustment”“Prospective Payment System”“Quality of Care”“Comorbidity”“Reimbursement”“Costs”“Economics”“Outcome”“Cost Analysis”?；陉P(guān)鍵詞分析，使用R語言tm程序包對1263篇文獻的標題進行文本挖掘，發(fā)現(xiàn)與DRGs相關(guān)的高頻術(shù)語包括“Hospital”“Care”“Patients”“Payment”“Outcomes”“Adjustment”“Reimbursement”“Impact”“Analysis”等。

2.7 被引頻次

1 263篇文獻中共有830(65.72%)篇文獻被引用,總被引次數(shù)為16 043次，平均被引次數(shù)為12.70次，共有316(25.02%)篇文獻被引次數(shù)高于平均被引次數(shù),最高被引次數(shù)為471，年平均被引次數(shù)最高為21.33(數(shù)據(jù)截止至2018年7月18日)。被引次數(shù)排名前十的文獻依次見表3。

表2 DRGs相關(guān)文獻發(fā)表機構(gòu)分布情況

發(fā)文量排名機構(gòu)名稱發(fā)文量[篇(%)]1密歇根大學33(2.61)2哈佛大學30(2.38)3波士頓大學22(1.74)4加州大學洛杉磯分校21(1.66)5耶魯大學21(1.66)6杜克大學16(1.27)7明斯特克利尼庫姆大學15(1.19)8賓夕法尼亞大學15(1.19)9英國國家審計研究中心14(1.11)10約翰霍普金斯大學14(1.11)

表3 被引次數(shù)排名前十的文獻

序號文獻名稱1Development and application of a population-oriented measure of ambulatory care case-mix[9]2Refining a case-mix measure for nursing-homes-resource utilization groups(RUG-III)[10]3Staging of disease:A case-mix measurement[11]4Will payment based on diagnosis-related groups control hospital costs[12]5Measuring prognosis and case mix in hospitalized elders - The importance of functional status[13]6Metastasis after radical prostatectomy or external beam radiotherapy for patients wth clinically lo-calized prostate cancer: a comparison of clinical cohorts adjusted for case mix[14]7Intensive-case society apache-II study in Britain and Ireland .2.outcome comparisons of inten-sive-care units after adjustment for case-mix by the American apache-ii method[15]8Profiling care provided by different groups of physicians: Effects of patient case-mix (bias) and physician-level clustering on quality assessment results[16]9Interhospital differences in severity of illness-problems for prospective payment based on diagno-sis-related groups(DRGs)[17]10The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: second-ary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database[18]

2.8 作者合著關(guān)系

1 263篇文獻共涉及3 885名作者，均篇作者數(shù)量為3.1人,單人最多發(fā)文量為19篇(1.50%)。共有193名作者的發(fā)文量不低于3篇，且他們之間大多有合著關(guān)系，其中以Harrison,DA，Quentin,W，Wise,L，Roeder,N等的合著關(guān)系最為突出。

3 討論

3.1 DRGs重新受到關(guān)注，發(fā)達國家占據(jù)優(yōu)勢

文獻的年代分析一定程度上可以反映科學技術(shù)的研究水平和發(fā)展速度[19]。檢索記錄提示，第一篇DRGs相關(guān)文獻由Feldstein,MS等以Article的形式發(fā)表于1965年[8]。除1965年-1983年DRGs相關(guān)文獻發(fā)表量較低以外，從1984年開始到2018年，每年的發(fā)文量均在20篇以上(1992年除外)?？傮w上來說，發(fā)表量一開始呈急劇上升趨勢，在1986年達到峰值后有所回落，但從1992年開始又呈波動上升趨勢。借助普賴斯教授[20]對科技學科發(fā)展階段的分類[21-22]可知，現(xiàn)階段DRGs在發(fā)達國家處于成熟階段，在發(fā)展中國家尚處于發(fā)展到成熟的過渡階段。單就Web of Science數(shù)據(jù)庫的文獻而言，中國學者發(fā)表文獻量僅為16篇(1.27%)，并未躋身發(fā)文量前十。表明中國對DRGs的研究和應(yīng)用仍處于起步和試驗階段。中國人口基數(shù)大，醫(yī)療資源及公共衛(wèi)生較發(fā)達國家而言相對落后，應(yīng)結(jié)合本土優(yōu)勢，加快DRGs模式在中國的推行和應(yīng)用。對文獻作者來源國家分析顯示，1 263篇文獻共涉及全世界54個國家和地區(qū)，美國、德國和英國等醫(yī)療事業(yè)發(fā)達的國家關(guān)于DRGs的研究占據(jù)該領(lǐng)域相關(guān)研究的絕大部分。提示DRGs模式已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到推廣和應(yīng)用，尤其是在美國、德國和英國，已經(jīng)有成熟模式和先進經(jīng)驗。

3.2 研究核心群體初步形成，優(yōu)勢研究力量集中于大學及其附屬機構(gòu)

1 263篇文獻共發(fā)表于492種期刊上，分布相對分散，平均每種期刊發(fā)文量2.57篇，發(fā)文量高于平均發(fā)文量的期刊共計121種(發(fā)文量≥3)，共計發(fā)文821篇(65.00%)，可視為DRGs相關(guān)領(lǐng)域的核心期刊群體。1 263篇文獻共涉及全世界1 504個機構(gòu)，排在前十的機構(gòu)中有九個是大學及其附屬機構(gòu)。提示目前DRGs相關(guān)領(lǐng)域核心研究群體主要集中于大學及其附屬機構(gòu)。對作者進行分析，1 263篇文獻共涉及3 885名作者，均篇作者數(shù)量為3.1人,單人最多發(fā)文量為19篇(1.50%)。共有193名發(fā)文量不低于3篇的作者，且大部分作者間有合著關(guān)系。今后研究中，應(yīng)促進核心群體的進一步形成，發(fā)揮高產(chǎn)作者及機構(gòu)的重要作用各機構(gòu)及作者間的合作，以期盡快形成成熟的核心群體，促進DRGs模式在全球范圍的推廣和應(yīng)用。

3.3 DRGs模式涉及面廣泛，該領(lǐng)域的研究質(zhì)量尚有上升空間

從文獻類型看，1 263篇文獻中作為Article發(fā)表的文獻最多，共計764篇(60.49%)，提示大部分相關(guān)文獻是期刊論文。關(guān)鍵詞是表達文獻主題的詞匯，一定程度上可以反映科學技術(shù)的研究現(xiàn)狀、熱點和趨勢等[23]。通過對關(guān)鍵詞的分析，排除DRGs本身的詞匯外(Diagnosis Related Groups，Diagnosis Related Group，DRGs，Case-Mix，Disease Related Group,Healthcare Resource Group)，發(fā)現(xiàn)DRGs聚焦于住院時間(Length of Stay)，風險校正(Risk Adjustment)，死亡率(Mortality)，病例組合調(diào)整(Case-Mix Adjustment)，預期支付制度(Prospective Payment System)，護理質(zhì)量(Quality of Care)，同病(Comorbidity)，補償(Reimbursement)，費用(Costs)，經(jīng)濟(Economics)，成果(Outcome)，成本分析(Cost Analysis)等。提示DRGs模式致力于控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本消耗，校正風險，降低死亡率，通過合理調(diào)整病例組合，提高護理質(zhì)量，以期達到成本合理、療效達標的效果。該模式已成為大多數(shù)醫(yī)療事業(yè)發(fā)達國家補償醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的主要方法[24]。對標題信息進行挖掘發(fā)現(xiàn)，不同于關(guān)鍵詞分析的是兩個高頻詞匯“Hospital”“Care”。這說明DRGs模式是隨醫(yī)療改革(Health Carere Form)應(yīng)運而生的一種方法。文獻的被引情況是反映其研究價值和學術(shù)價值的重要依據(jù)。1 263篇文獻中共有830(65.72%)篇文獻被引用,總被引次數(shù)16 043次，平均被引次數(shù)為12.70次，共有316(25.02%)篇文獻被引次數(shù)高于平均被引次數(shù)。提示目前DRGs相關(guān)文獻已有一定質(zhì)量，且高質(zhì)量文獻學術(shù)價值較高。但有近3/4的文獻被引次數(shù)低于平均被引次數(shù)，這說明該領(lǐng)域的研究質(zhì)量尚有上升空間。