吳曉華

門診換藥室屬于一線窗口科室，服務對象范圍廣，而換藥操作容易對患者傷口造成刺激，導致患者及其家屬產(chǎn)生負性情緒，不利于換藥的順利完成；在門診換藥室換藥過程中，極易引起感染，不僅會影響恢復，甚至會加重病情[1-2]。因此，門診換藥室的護理工作極為重要。然而，門診換藥室工作環(huán)境復雜且人員頻繁進出，患者創(chuàng)口類型多及患者受教育程度的差異，加上醫(yī)護人員工作量大及處理方法的差異，容易對護理質(zhì)量造成疏忽[3-4]。持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI）是一種新的質(zhì)量管理方式，其以全面質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，重點是對環(huán)節(jié)的控制、過程的管理，從而取得更為理想的結(jié)果[5]。本文主要探討持續(xù)質(zhì)量改進在門診換藥室護理中的應用效果及其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2—11月在我院門診換藥室進行換藥處理的522例患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=261）和觀察組（n=261）。其中，對照組男性132例，女性129例；年齡9～65歲，平均年齡（35.28±10.26）歲；燙燒傷64例，潰瘍創(chuàng)面43例，外科手術(shù)切口78例，跌打損傷41例，蟲咬傷22例，其它傷口13例。觀察組男性136例、女性125例，年齡8～67歲，平均年齡（36.16±11.60）歲；燙燒傷59例，潰瘍創(chuàng)面45例，外科手術(shù)切口81例，跌打損傷38例，蟲咬傷24例，其它傷口14例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組換藥護理方法 對照組進行常規(guī)的換藥護理，具體操作如下：護士根據(jù)排班，隨機輪值，換藥前首先確保工作人員雙手清潔，穿戴好無菌口罩和帽子，協(xié)助患者選取舒適且能夠充分暴露傷口的體位；其次，取下敷料，若傷口與敷料內(nèi)層粘連，可用鹽水將敷料適當浸濕；最后，使用碘伏由里向外消毒。

1.2.2 研究組換藥護理方法 研究組在對照組基礎(chǔ)上給與持續(xù)質(zhì)量改進干預，具體措施有：（1）組建CQI小組，針對現(xiàn)有問題進行討論，并建立統(tǒng)一標準的管理規(guī)章制度和操作流程。如（查對制度、護理安全管理制度、換藥室護理質(zhì)量管理制度、儀器設(shè)備物品管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢棄物管理制度）醫(yī)療廢棄物交接制度、滅菌消毒制度、消毒劑使用登記制度、藥品統(tǒng)一擺放制度等。（2）定期進行相關(guān)知識的培訓。如對組員進行針對性的培訓，定期邀請相關(guān)專家進行專業(yè)授課，經(jīng)過培訓后的小組成員再對科室的護理人員進行針對性培訓，護理人員通過考核后方可上崗；資深護理人員現(xiàn)場演示教學創(chuàng)面復雜傷口、帶有氣味的（特殊感染）傷口等復雜傷口的換藥，并要求按照規(guī)范操作進行。（3）醫(yī)護人員需充分掌握各種藥物的藥理機制、使用方法、換藥順序、毒副作用等，按照“清潔傷口-一般傷口-嚴重傷口-特殊傷口”的順序進行換藥，動作需輕柔以免對正常組織造成創(chuàng)傷而刺激到患者，同時換藥過程可以對患者進行安撫溝通，注意換藥傷口是否有紅、腫、痛及滲出現(xiàn)象；（4）換藥室的物品的定位、定數(shù)、定點管理。根據(jù)使用頻率、使用性能、有效期等合理安排換藥物品的擺放，便于目視化管理，及時補充，確保使用時就快速并準確獲取相應物品。（5）清晰標識。整頓不合理布局、標識不清的現(xiàn)象，做到污染區(qū)、無菌區(qū)、清潔區(qū)界限分明，可有效比較交叉感染現(xiàn)象發(fā)生。（6）定期、定責環(huán)境清潔管理。每月、每周、每日清潔內(nèi)容及清潔時間并落實至具體人員身上，如紫外線消毒2次/d，細菌培養(yǎng)1次/月，同時加強對醫(yī)務人員手、物表、空氣的微生物監(jiān)測與監(jiān)控。生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類管理?？偠灾_保換藥環(huán)境清潔、無灰塵、無污漬及污跡。（7）提高醫(yī)護人員的防患意識和責任感，加強巡視，及時處理異常情況；叮囑患者若感不適需及時告知，囑咐患者其他相關(guān)注意事項。

1.3 觀察指標

觀察兩組研究對象換藥后感染情況及門診換藥室的護理質(zhì)量評分。根據(jù)ISO 90000質(zhì)量標準制定護理質(zhì)量的評分表，對門診換藥室操作規(guī)程、無菌技術(shù)、消毒隔離、環(huán)境布局、健康教育覆蓋率及醫(yī)用垃圾處置等方面進行評估，滿分為100分，得分越高，說明護理質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象護理后感染情況對比

觀察組的總感染率1.92%低于對照組的總感染率11.11%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組研究對象護理后門診換藥室的護理質(zhì)量評分對比

觀察組護理后門診換藥室的各項護理質(zhì)量評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組研究對象護理后感染情況對比[例（%）]

表2 兩組研究對象護理后門診換藥室的護理質(zhì)量評分對比（分s）

表2 兩組研究對象護理后門診換藥室的護理質(zhì)量評分對比（分s）

組別 操作規(guī)程 無菌技術(shù) 消毒隔離 環(huán)境布局 健康教育覆蓋率 醫(yī)用垃圾處置對照組（n=261） 81.22±5.68 83.64±2.84 82.59±4.82 81.76±8.60 80.23±3.12 81.44±3.80觀察組（n=261） 93.28±4.50 91.16±3.46 90.64±4.52 91.41±4.15 89.89±2.76 90.68±3.84 t 值 14.249 12.551 16.672 10.32 8.851 9.673 P 值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.008 0.004

3 討論

換藥處理是一種臨床基礎(chǔ)護理中較為常見的技術(shù)操作。本研究結(jié)果顯示，觀察組換藥后的總感染率低于對照組，且觀察組護理后門診換藥室的各項護理質(zhì)量評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），表明對患者在門診換藥進行持續(xù)質(zhì)量改干預后，能夠有效減少患者換藥后感染的發(fā)生，且可提高門診換藥室的護理質(zhì)量。其原因可能是：在質(zhì)量管理體系內(nèi)，CQI是一個非常重要的原則，它強調(diào)在確保整體質(zhì)量的基礎(chǔ)上，亦需重視發(fā)展過程并對其持續(xù)改進，因為控制過程能夠有效保證質(zhì)量，而且在原來質(zhì)量的基礎(chǔ)上進行更高的定位，因而促進護理質(zhì)量保持良性循環(huán)發(fā)展[7-8]。

CQI護理方法優(yōu)點主要有：（1）以預防為主，在實施計劃方案的各環(huán)節(jié)，根據(jù)患者可能出現(xiàn)換藥感染的原因制定對應措施，以防發(fā)生感染，極大減少換藥后發(fā)生感染風險[9]；（2）加強對護理人員進行針對性的培訓，建立長久有效的管理機制，對預防感染實施強化管理，同時對患者及家屬進行宣教，提高其預防意識，若發(fā)生不良情況，護理人員可迅速作出反應處理，可降低總感染率[10]；（3）護理人員掌握專業(yè)的知識和熟練的操作技巧，能夠有效降低患者的痛苦和恐懼感，同時增加與患者及其家屬的溝通，提高患者的依從性和安全感，有效提高護理質(zhì)量[11-13]。持續(xù)質(zhì)量改進方法改善了常規(guī)護理方法中存在的一些劣勢如管理規(guī)章制度不夠健全、醫(yī)護在面對復雜傷口時容易放棄規(guī)范操作、換藥時未充分考慮患者心理因素、門診換藥環(huán)境標識不清、清潔制度不清晰，從而降低感染發(fā)生率、提高護理質(zhì)量評分。

綜上所述，采用持續(xù)質(zhì)量改進在門診換藥室護理中，可以降低發(fā)生感染的概率，提高護理質(zhì)量，提升患者滿意度。