程英蓮

妊娠晚期引產(chǎn)是以藥物等手段以啟動分娩過程，是對高危妊娠進行處理的常用方法之一，主要目的是分娩。引產(chǎn)能否成功與多種因素有關，其中宮頸成熟度起關鍵性作用。促宮頸成熟的方法包括藥物方法和機械方法，藥物主要為前列腺素制劑和縮宮素，常用的前列腺素制劑包括地諾前列酮栓、米索前列醇。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局（FDA）和中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準，可用于妊娠晚期引產(chǎn)的促宮頸成熟[1-2]，在宮內應用多年也足以證明其效果和安全性。多年以來，在臨床上都曾使用過地諾前列酮制劑和宮頸COOK球囊來促進子宮頸成熟。因此本研究主要探討地諾前列酮栓和宮頸COOK球囊+縮宮素用于足月妊娠引產(chǎn)的臨床分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年12月—2018年12月我院收治的80例使用地諾前列酮栓足月引產(chǎn)的孕婦作為研究組，選取同周期同樣使用宮頸COOK球囊+縮宮素引產(chǎn)的孕婦作為對照組，同時根據(jù)宮頸Bishop評分將研究組分為0～3分初產(chǎn)婦組（A1組）20例，0～3分經(jīng)產(chǎn)婦組（B1組）20例，4～6分初產(chǎn)婦組（C1組）20例，4～6分經(jīng)產(chǎn)婦組（D1組）20例，將對照組分為宮頸Bishop評分0～3分初產(chǎn)婦組（A2組）20例，0～3分經(jīng)產(chǎn)婦組（B2組）20例，4～6分初產(chǎn)婦組（C2組）20例，4～6分經(jīng)產(chǎn)婦組（D2）20例，納入標準：晚期妊娠，單胎，宮頸Bishop評分≤6分，有引產(chǎn)指征如：延期或過期妊娠，羊水過多或過少，妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病，妊娠期輕度肝內膽汁淤積癥，無引產(chǎn)禁忌癥如：孕周小于28周，多胎，宮頸Bishop評分≥7分，胎位不正，既往有子宮大手術史，頭盆不稱，胎兒宮內窘迫，有宮頸手術史或宮頸破裂史，前置胎盤或無法解釋的陰道出血，無急性生殖道感染，無地諾前列酮栓或縮宮素過敏史[3]。本次研究所有的患者均已經(jīng)簽署知情同意書，并且已經(jīng)經(jīng)過我院倫理批準。

1.2 方法

1.2.1 地諾前列酮栓的使用和監(jiān)測方法 常規(guī)消毒外陰陰道后，將1枚10 mg地諾前列酮栓（欣普貝生Ferring Controlled Therapeutics Limited，國藥準字：H20140332），水平放置在陰道穹窿，在陰道外留下以供取出的長度。放置藥物后，確?；颊吲P床20～30分鐘。定時監(jiān)測宮縮及胎心情況（1次/15～30分鐘），并記錄，如果出現(xiàn)下列情況：a：分娩，b：放置后12小時，c：過強和過頻繁的宮縮，過敏反應或異常的胎兒心率，要立即取出。d：如取出后宮縮過強、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑[4]。

1.2.2 宮頸COOK球囊+縮宮素的使用及監(jiān)測方法 常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸及后穹窿，卵圓鉗夾持Cook球囊，盡量不接觸到陰道，通過宮頸入宮頸擴張球囊，兩個囊進入子宮頸管，子宮球囊內充滿40毫升生理鹽水。填充后，氣球被拉回靠近子宮頸的子宮氣球。這時，可以看到陰道氣球。位于外子宮頸內，將陰道氣球灌滿20 mL的生理鹽水，將氣球置于子宮頸兩側后，再灌滿生理鹽水，每個氣球最高可達80 mL。醫(yī)院一般在晚上放置球囊。在放置球囊后，注意觀察孕婦的腹痛和陰道出血，并監(jiān)測胎兒心臟。例如，如果即將分娩，陰道打開，球囊可以自然脫落，記錄球囊脫落的時間。當開口時，若發(fā)現(xiàn)胎膜早破，隨時將氣球移除，記錄破裂時間，并記錄子宮頸Bishop評分。如放置12小時未進入臨產(chǎn)狀態(tài)，則也取出球囊，重新行宮頸Bishop評分，宮頸成熟者靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，本院催產(chǎn)素使用：5% 葡萄糖注射液或生理鹽水 50 mL+催產(chǎn)素2.5 u，使用微量泵，起始3 mL/h，依宮縮情況依次調至6、9、12、15 mL/h，規(guī)律宮縮后行胎心監(jiān)護，OCT陽性者停止用藥，若無有效宮縮，第二天重新對孕婦宮頸成熟度進行評分，如3天仍無有效宮縮，則視為引產(chǎn)失敗。催產(chǎn)素的使用需要專門的人員來觀察強度、頻率、持續(xù)時間和胎兒心率的變化并及時記錄，破膜后要觀察羊水量及顏色，性狀，警惕過敏反應，宮縮過強及時停用縮宮素，必要時使用宮縮抑制劑[5-6]。

表1 0 ～3 分初產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表2 0 ～3 分經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表3 4 ～6 分初產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

表4 4 ～6 分經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24 小時經(jīng)陰道分娩率比較

1.3 臨床觀察，療效評價

研究組使用地諾前列酮栓后，當出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每3分鐘一次宮縮，持續(xù)時間30～35秒，不考慮宮頸變化，立即取出；對照組使用Cook球囊后，80例有16例直接進入分娩活躍期，無需縮宮素，其余64例球囊放置12小時后取出球囊，予縮宮素點滴引產(chǎn)，常規(guī)宮口開3 cm后停止點滴縮宮素[7]。

療效評價：放置COOK球囊后48 h內陰道分娩為引產(chǎn)成功。48 h后尚未臨產(chǎn)或改用其他方式分娩視為引產(chǎn)失敗。

1.4 觀察指標

比較研究組各組與對照組的治療效果（出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，兩組之間的時長變化情況以s）表示，采用t 檢驗，兩組臨床療效以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

臨床療效比較：兩種處理方法至出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長、總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率比較（見表1～4），研究組用藥后出現(xiàn)規(guī)律宮縮時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），總產(chǎn)程時長、臨產(chǎn)后24小時經(jīng)陰道分娩率差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

多年以來，在臨床上都曾使用過地諾前列酮制劑和宮頸COOK球囊來促進子宮頸成熟。對于宮頸Bisshop評分≤6分的孕婦，使用地諾前列酮制劑或予宮頸COOK球囊先促宮頸成熟，促宮頸成熟的目的是促進宮頸變軟、變薄并擴張，降低引產(chǎn)失敗率，縮短從引產(chǎn)到分娩的時間使用地諾前列酮或予宮頸COOK球囊+縮宮素點滴引產(chǎn)，兩組陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率及引產(chǎn)失敗率，差異無統(tǒng)計學意義，使用地諾前列酮制劑從用藥至臨產(chǎn)時長短于宮頸COOK球囊組，兩種比較差異有統(tǒng)計學意義，一旦出現(xiàn)宮縮過強、過頻即取出藥物，保證用藥安全性[8-9]。因此，此兩組在臨床上作為孕婦孕晚期引產(chǎn)是安全及有效的[10]。個人認為引產(chǎn)患者若需要及時且較快終止妊娠的，比如過期妊娠、羊水過少等，可考慮使用地諾前列酮栓，延期妊娠等可考慮使用宮頸COOK球囊組，與地諾前列酮栓比較，宮頸擴張可以自然和逐漸擴大子宮頸和誘導分娩，子宮頸的成熟和擴張可以通過在子宮頸的內部和外部提供溫和和持久的擴張力量來實現(xiàn)，且室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風險低[11-12]。

地諾前列酮迅速失活并且沒有全身毒性。前列腺素E2在宮頸成熟的系列復雜生化和結構轉變過程中起重要作用。宮頸成熟包括明顯的宮頸肌肉纖維松弛，必須從僵硬結構轉變?yōu)槿彳浗Y構，使結構擴張允許胎兒從產(chǎn)道娩出。該過程包括負責膠原破裂的膠原酶的激活。對宮頸局部給予地諾前列酮促使宮頸成熟，誘發(fā)后續(xù)反應完成分娩。

綜上所述，地諾前列酮栓和宮頸COOK球囊+縮宮素用于宮頸不成熟孕產(chǎn)婦足月妊娠引產(chǎn)是一種安全、有效的引產(chǎn)方法。