張健 林西青

胸腰椎骨折可導(dǎo)致脊柱序列改變，脊髓因椎弓或椎體骨折片的壓迫或刺傷發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷[1]。脊髓神經(jīng)運動和感覺功能障礙是胸腰椎骨折最常見的并發(fā)癥[2]。對于合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，臨床治療以修復(fù)椎管容量、穩(wěn)定脊柱和解除脊髓壓迫為主，盡可能促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。后路椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的主要手段，具有創(chuàng)傷小、成功率與穩(wěn)定性高、對脊柱活動性影響小等特點[4]。但對于伴脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的手術(shù)時機(jī)目前仍有諸多爭議[5]。本次研究選擇85例胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，比較急診手術(shù)與擇期手術(shù)對神經(jīng)功能的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取青島市市立醫(yī)院急診科自2015年7月至2017年12月收治的85例胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為急診組與擇期組。急診組患者43例，男性31例，女性12例，年齡范圍 21～59 歲，年齡（42.38±6.71）歲；致傷原因：高處墜落傷15例，交通傷22例，砸傷6例；損傷部位：T5～T82 例，T6～T74 例，T7～T83 例，T10～T116 例，T11～T128 例，T12～L113 例，L1～L27 例，L2～L37 例，T123例；Frankel分級：A級1例，B級23例，C級12例，D級7例。擇期組患者42例，男性28例，女性14例，年齡范圍 19～58 歲，年齡（41.78±6.83）歲；致傷原因：高處墜落傷13例，交通傷21例，砸傷8例；損傷部位：T5～T82 例，T5～T81 例，T6～T73 例，T7～T82例，T10～T118 例，T11～T126 例，T12～L112 例，L1～L25 例，L2～L310 例，T123 例；Frankel分級：A 級 2 例，B 級21例，C級11例，D級8例。所有患者均未發(fā)生胸、腹及顱腦嚴(yán)重?fù)p傷，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

二、治療方法

充分評估傷情，按照損傷控制理論，急診組患者安排在傷后6 h內(nèi)接受手術(shù)，擇期組患者在有效控制損傷后，安排在傷后4～7 d內(nèi)接受手術(shù)。所有患者均采用后路椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)治療。患者全身麻醉，采用跨傷椎或經(jīng)傷椎置釘固定，積極行減壓和椎管探查術(shù)，并于傷椎及其鄰近椎體椎板表面和關(guān)節(jié)突間植骨，材料為自體骨和人工骨（上海驍博科技發(fā)展有限公司）、椎弓根螺釘（上海強(qiáng)生醫(yī)療器械公司）。術(shù)后臥床靜養(yǎng)，常規(guī)給予抗感染及激素治療，麻醉蘇醒后行下肢直腿抬高和踝關(guān)節(jié)背伸運動，1～2個月后逐漸開展腰背部與腹部肌肉康復(fù)性鍛煉。術(shù)后2～3 d后拔除引流管，術(shù)后14 d拆線。

三、觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后引流量等指標(biāo)；骨折恢復(fù)情況：在術(shù)前、術(shù)后7 d及末次隨訪時行X線和CT平掃，測量Cobb角、椎管占位與傷椎前緣高度，并計算前緣高度丟失情況；脊髓神經(jīng)功能分級：采用Frankel脊髓損傷分級進(jìn)行評價，評價在治療前及末次隨訪時進(jìn)行，比較2組患者恢復(fù)情況；脊髓神經(jīng)功能指標(biāo)：末次隨訪時測量2組患者體感誘發(fā)電位波幅、運動誘發(fā)電位波幅，并采用神經(jīng)感覺評分和運動評分對脊髓運動和感覺功能進(jìn)行評價：并發(fā)癥：隨訪期間，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)：A級：平面以下肌肉運動功能和深淺感覺完全消失，大小便失去控制；B級：平面以下個別肌肉恢復(fù)1～2級，但無功能意義；C級：平面以下部分肌肉收縮運動恢復(fù)，肌力3級以上；D級：平面以下大部分肌肉功能恢復(fù)，肌力在3級以上，扶拐或不扶拐行走；E級：平面以下肌肉功能均恢復(fù)，大小便自主控制，病理反射可存在。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

急診組術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均較擇期組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（h） 術(shù)中出血量（m L）術(shù)后引流量（m L）急診組 4 3 2.3 1±0.5 4 9 7 4.8 1±2 7 6.5 2 5 0 7.6 9±1 4 8.4 6擇期組 4 2 2.2 3±0.6 8 7 4 9.6 3±3 0 2.4 7 3 7 6.3 8±1 2 7.6 5 t值 0.6 0 1 3.5 8 4 4.3 6 8 P值 0.5 4 9 0.0 0 1 0.0 0 0

二、2組患者骨折恢復(fù)情況比較

2組患者術(shù)后及末次隨訪時Cobb角、椎管占位及前緣高度丟失情況均較術(shù)前顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但 2組手術(shù)前后Cobb角、椎管占位與前緣高度丟失比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

三、2組末次隨訪神經(jīng)功能分級比較

末次隨訪時2組患者Frankel脊髓損傷分級均顯著改善，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

四、2組末次隨訪神經(jīng)功能指標(biāo)比較

末次隨訪時急診組體感誘發(fā)電位波幅、運動誘發(fā)電位波幅、神經(jīng)感覺評分和神經(jīng)運動評分均高于擇期組，其中2組神經(jīng)感覺和運動評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 4）。

五、2組患者并發(fā)癥比較

隨訪中，急診組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括尿路感染2例，下肢腫脹1例，切口感染1例。擇期組7例患者發(fā)生并發(fā)癥，包括尿流感染4例，切口感染2例，骶尾部褥瘡1例。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.023，P＞0.05）。

討 論

胸腰椎骨折主要由高能量損傷引起，嚴(yán)重時可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷[6]。胸腰椎骨折患者中，合并脊髓神經(jīng)損傷的占比高達(dá)18%[7]。目前認(rèn)為，無論是否合并脊髓神經(jīng)損傷，手術(shù)治療均是不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的首選治療手段[8]。而對于合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，積極行手術(shù)治療對改善預(yù)后具有重要價值。曾忠友等[9]研究指出，合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折損傷較為嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性差，手術(shù)修復(fù)脊柱穩(wěn)定性極為必要。但目前對于手術(shù)時機(jī)的選擇仍存有較大爭議，合并致命性損傷時，應(yīng)首先挽救生命，擇期行脊柱手術(shù)；未合并致命性損傷時，較多學(xué)者認(rèn)為早期減壓、固定骨折有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10-13]。也有研究認(rèn)為不完全性神經(jīng)損傷應(yīng)在傷后3 d內(nèi)手術(shù)，而完全性神經(jīng)損傷可擇期手術(shù)[14]。

表2 2組患者骨折恢復(fù)情況比較（±s）

表2 2組患者骨折恢復(fù)情況比較（±s）

與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后比較，bP＜0.05

C o b b角（°） 前緣高度丟失（%） 椎管占位（%）術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪急診組 4 3 2 7.6 1±8.6 4 1 1.2 5±1.7 6 a 1 1.8 1±2.0 6 a 3 5.2 7±1 5.3 1 5.1 4±1.5 8 a 5.3 6±1.6 3 a 7 1.5 2±1 0.7 4 1 0.0 6±2.3 8 a 7.2 1±1.5 9 ab擇期組 4 2 2 7.0 9±8.4 7 1 1.0 4±1.8 3 a 1 1.9 4±2.2 4 a 3 5.4 3±1 5.6 8 5.2 0±1.7 2 a 5.5 1±1.6 7 a 7 1.5 8±1 1.0 3 9.8 9±2.4 7 a 7.0 5±1.4 3 ab t值 0.2 8 0 0.5 3 9 0.2 7 9 0.0 4 8 0.1 6 8 0.4 1 9 0.0 2 5 0.3 2 3 0.4 8 7 P值 0.7 8 0 0.5 9 1 0.7 8 1 0.9 6 2 0.8 6 7 0.6 7 6 0.9 8 0 0.7 4 7 0.6 2 7組別 例數(shù)

表3 2組末次隨訪神經(jīng)功能分級比較[例（%）]

表4 2組末次隨訪神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

表4 2組末次隨訪神經(jīng)功能指標(biāo)比較（±s）

神經(jīng)運動評分急診組 4 3 1.1 3±0.5 7 2.5 3±0.9 7 8 3.6 5±4.7 8 8 1.3 9±7.1 4擇期組 4 2 0.9 4±0.4 2 2.2 1±0.6 8 7 9.6 1±6.0 2 7 7.2 6±6.6 3 t值 1.7 4 6 1.7 6 4 3.4 3 1 2.7 6 2 P值 0.0 8 4 0.0 8 2 0.0 0 1 0.0 0 7組別 例數(shù) 運動誘發(fā)電位波幅體感誘發(fā)電位波幅神經(jīng)感覺評分

胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者創(chuàng)傷較大，急診手術(shù)存在加重病情的風(fēng)險。Deqing等[15]研究認(rèn)為，胸腰椎骨折早期手術(shù)可能引起創(chuàng)傷性休克、脊髓嚴(yán)重缺血、感染等惡性事件的發(fā)生，危及患者生命。Axelsson與Str?mqvist[16]研究在傷后6 h內(nèi)手術(shù)治療伴完全性脊髓損傷胸腰椎骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘余神經(jīng)功能明顯改善。另一項研究以傷后72 h為界限，對比了2個時間段手術(shù)治療效果，結(jié)果證實早期手術(shù)有利于減輕神經(jīng)損傷[17]。本次研究中，根據(jù)脊髓損傷的病理變化規(guī)律，將傷后6 h定義為急診手術(shù)時間，擇期患者待損傷得到有效控制后視情況在傷后4～7 d內(nèi)接受手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急診組患者術(shù)中出血量與術(shù)后引流量較擇期組多，但并未引起創(chuàng)傷性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，表明急診手術(shù)并未增加安全風(fēng)險。但需要指出，急診手術(shù)前應(yīng)經(jīng)過充分的病情評估，并做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備。本次研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時2組患者神經(jīng)功能分級均顯著改善，其中急診組神經(jīng)感覺評分和運動評分高于擇期組，該結(jié)果表明急診手術(shù)與擇期手術(shù)均能有效改善脊髓神經(jīng)功能，但急診手術(shù)有利于促進(jìn)脊髓神經(jīng)感覺和運動功能的恢復(fù)。本次研究對象以不完全性脊髓神經(jīng)損傷為主，F(xiàn)rankel分級集中在B級與C級，脊柱穩(wěn)定性欠佳。骨折長時間卡壓脊髓可進(jìn)一步加重脊髓神經(jīng)損傷，而急診手術(shù)早期解除壓迫，減輕脊髓神經(jīng)損傷，有利于殘余神經(jīng)功能的恢復(fù)。

急診手術(shù)的優(yōu)勢在于早期恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和為脊髓神經(jīng)減壓，減輕脊髓神經(jīng)損傷程度，因此本次研究采用后路椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)治療，操作簡單、功能恢復(fù)效果好[18]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組患者骨折恢復(fù)情況良好，表明后路椎弓根螺釘復(fù)位固定術(shù)是胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷成熟有效的治療手段。本研究中，2組患者末次隨訪時神經(jīng)功能分級無明顯差異，表明手術(shù)時機(jī)對骨折恢復(fù)情況無明顯影響。從早期康復(fù)鍛煉的角度出發(fā)，急診手術(shù)早期重建脊柱序列后，為早期康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了有利條件，這也可能是急診組脊髓神經(jīng)運動和感覺功能恢復(fù)較好的重要原因。

綜上所述，急診手術(shù)可促進(jìn)胸腰椎骨折伴脊髓神經(jīng)損傷患者脊髓神經(jīng)感覺和運動功能的恢復(fù)，在診斷明確、病情允許和技術(shù)條件合適的前提下，急診手術(shù)安全可行。