梅喜平 鄭鯤

應激性高血糖是患者遭受感染、嚴重創(chuàng)傷或重大打擊后出現(xiàn)的非特異性全身反應，是機體處于應激狀態(tài)時重要的臨床表現(xiàn)之一[1-3]。血糖水平過高可導致機體電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，增加危重患者病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，因此控制血糖的有效方法可減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后[3,4]。本文主要觀察不同劑量的胰島素療法對重癥顱腦外傷合并應激性高血糖患者血糖的控制情況，以及不同劑量胰島素療法對炎癥相關因子的影響作用。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院 （湖北理工學院附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學科自2017年6月至2018年12月收治的重癥顱腦外傷患者274例作為研究對象，所有患者入院時即時血糖檢測結果＞11.1 mmol/L，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組137例。觀察組男性66例，女性71例，年齡范圍19～75歲，年齡（40.3±20.1）歲；血糖范圍 12.4～15.6 mmol/L，平均（13.6±1.2） mmol/L；對照組男性 69 例，女性 68 例，年齡范圍 21～76 歲，年齡（43.2±19.7）歲；血糖范圍12.1～15.8 mmol/L，平均（13.8±1.3） mmol/L。2 組患者的性別、年齡、入院血糖值等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且2組患者之間無明顯的人口統(tǒng)計學差異，可進行對比研究。所有患者均對此次研究知情并簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：經(jīng)臨床癥狀、病史、CT、實驗室等檢查為重癥顱腦外傷且入院時即時血糖檢測結果＞11.1 mmol/L，年齡＞18歲、無精神病病史，無治療禁忌證。排除標準：藥物過敏、依從性差、合并其他肺部疾病、有嚴重的肝腎疾病等影響藥物代謝、變態(tài)反應性疾病、休克、嚴重心臟病及其他的內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝紊亂和腫瘤患者等。

三、治療方法

2組患者均給予常規(guī)的對癥治療和重癥支持治療。對照組患者采用常規(guī)胰島素治療法：當患者血糖高于11.1 mmol/L時，將50 U胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H10890001）稀釋于生理鹽水中，靜脈注射，將患者血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。觀察組患者采用胰島素優(yōu)化療法：當患者血糖高于6.1 mmol/L時，將50 U胰島素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H10890001）稀釋于生理鹽水中，靜脈注射，將患者血糖控制在4.4～6.1 mmol/L。

四、觀察指標

觀察比較2組患者治療前后機體內(nèi)腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子受體Ⅰ（tumor necrosis factor receptorⅠ，TNFRⅠ）、 腫瘤壞死因子受體Ⅱ（tumor necrosis factor receptorⅡ，TNFRⅡ）表達水平；2組患者術后低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）發(fā)生率、感染發(fā)生率（包括手術切口感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染）；比較2組患者治療前后GCS評分，包括睜眼反應、語言反應、肢體運動3方面 （輕度昏迷13～14分，中度昏迷9～12 分，重度昏迷 3～8 分）。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料（術后低血糖、術后感染部位）以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料（治療前后 TNF-α、CRP、TNFRⅠ、TNFRⅡ表達水平以及GCS評分）采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、2組患者治療前后TNF-α和CRP水平比較

2組患者治療前TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后 TNF-α、CRP 水平明顯低于治療前，且觀察組治療后TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組患者治療前后腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白水平比較（±s）

表1 2組患者治療前后腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白水平比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應蛋白

T N F-α（μ g/L） C R P（m g/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 1 3 7 1 3.3 7±7.5 1 6.3 2±3.6 7 a 1 0 7.2 5±2 1.9 6 8 1.5 6±8.9 5 a對照組 1 3 7 1 4.2 9±6.8 4 1 0.2 5±3.0 9 a 1 1 0.7 1±2 0.0 5 9 3.8 2±9.8 6 a t值 1.0 6 0 9.5 8 8 1.3 6 2 7.8 6 5 P值 0.2 9 0 0.0 0 0 0.1 7 4 0.0 0 0組別 例數(shù)

二、2組患者治療前后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平比較

2組患者治療前TNFRⅠ、TNFRⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組和對照組治療后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平明顯低于治療前，且觀察組治療后TNFRⅠ、TNFRⅡ水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組患者治療前后腫瘤壞死因子受體Ⅰ、腫瘤壞死因子受體Ⅱ水平比較（±s，μg/L）

表2 2組患者治療前后腫瘤壞死因子受體Ⅰ、腫瘤壞死因子受體Ⅱ水平比較（±s，μg/L）

與同組治療前比較，aP＜0.05。TNFRⅠ：腫瘤壞死因子受體Ⅰ；TNFRⅡ：腫瘤壞死因子受體Ⅱ

T N F RⅡ治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 1 3 7 1 9 0 3.5 4±2 4 7.5 1 1 1 6 3.3 2±1 9 3.6 7 a 3 1 0 7.2 5±2 6 1.9 6 1 0 5 3.8 2±2 7 2.3 6 a對照組 1 3 7 1 8 6 4.2 9±2 1 6.8 4 1 3 5 0.2 5±2 0 3.0 9 a 3 1 4 0.7 1±2 5 0.0 5 1 2 7 1.5 6±2 4 5.9 5 a t值 0.4 1 6 4.5 8 8 1.7 3 9 7.5 3 2 P值 0.6 8 7 0.0 0 0 0.1 3 1 0.0 0 0 T N F RⅠ組別 例數(shù)

三、2組患者術后低血糖和術后感染發(fā)生率比較

2組患者術后低血糖、手術傷口切口感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組患者術后低血糖與術后感染發(fā)生率比較[例（%）]

四、2組患者治療前后GCS評分比較

2組患者治療前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組患者治療后GCS評分明顯低于治療前，且觀察組治療后GCS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 4）。

表4 2組患者治療前后GCS評分比較（±s）

表4 2組患者治療前后GCS評分比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 1 3 7 8.3 6±2.5 1 4.4 5±2.0 7 a對照組 1 3 7 8.2 1±1.9 8 5.5 3±2.3 1 a t值 0.5 4 9 4.0 7 5 P值 0.5 8 3 0.0 0 0

討 論

重癥顱腦外傷是暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，有研究表明重癥顱腦外傷患者常伴發(fā)應激性高血糖，導致患者水電解質(zhì)平衡紊亂，增加感染幾率，從而加重患者的臨床癥狀[4-8]。因此有效控制重癥顱腦外傷患者的血糖水平成為臨床中研究的重點和熱點。

應激性高血糖患者容易并發(fā)各種感染，可能由于應激自身胰島素合成分泌量減少，導致自身免疫球蛋白含量降低，不能對外界刺激有效應答，造成傷口感染[9,10]。有文獻報道稱，重癥顱腦外傷患者急性期血糖濃度的高低與患者臨床病情的嚴重程度存在密切關聯(lián)，患者血糖水平越高，預后越差[11-15]。但本研究中未觀察血糖濃度的高低對傷口感染的影響，后期還需進一步縮小血糖的控制范圍并觀察實驗結果，以進一步明確二者的關系。TNF-α通過減少葡萄糖轉運因子的基因表達，可使葡萄糖轉運因子合成減少，從而抑制胰島素刺激的葡萄糖轉運。有研究發(fā)現(xiàn)TNF-α可改變胰島基因的表達，使胰島β細胞分泌功能障礙[1,16,17]。CRP是感染和炎癥疾病的敏感標志物，感染和炎癥發(fā)生幾小時后CRP濃度迅速上升，感染控制或炎癥消除后CRP濃度很快恢復正常，這與已有文獻報道的CRP在創(chuàng)傷、感染、外科手術、腫瘤浸潤時其血漿含量在24～48 h內(nèi)迅速升高的結果相符，提示其可反映重癥顱腦外傷患者應激性炎癥反應的狀態(tài)[4]。因此，本研究選擇TNF-α、CRP作為評估重癥顱腦外傷患者應激性炎癥狀態(tài)的指標[4]。

本研究結果顯示，觀察組者治療后TNF-α、CRP、TNFRⅠ、TNFRⅡ明顯低于對照組，2組術后傷口切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率明顯低于對照組，表明胰島素優(yōu)化療法能有效控制炎癥反應，減少感染的發(fā)生率。這可能是由于常規(guī)胰島素治療雖然能在一定程度上為患者補充胰島素，緩解患者的應激性高血糖狀態(tài)，減輕高血糖所致的局部炎癥反應，降低患者感染的風險，但可能由于其療效單一，且易受個體差異影響，從而影響了治療療效。而本研究采用胰島素優(yōu)化療法，是在加強血糖監(jiān)測和管理下進行胰島素補充，能夠更有效地降低重癥顱腦外傷患者的血糖水平，使患者的血糖盡可能地控制在4.4～6.1 mmol/L的正常范圍內(nèi)，因此能夠較好地減輕應激性高血糖狀態(tài)所致的水電解質(zhì)平衡紊亂、血管再灌注功能下降及局部炎癥反應等不利影響，有效減少TNF-α等對胰島β細胞分泌功能的抑制，使自身胰島素合成分泌量增加，提高了患者對病原菌的有效應答能力，提高了自身抵抗力，從而降低了患者呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染風險，進一步改善了患者的感染和炎癥狀態(tài)。本研究中觀察組治療后GCS評分較低，說明胰島素優(yōu)化療法還能夠有效減輕應激性高血糖等腦代謝異常對神經(jīng)組織修復的不利影響，為患者的康復提供了良好的條件，從而提高了患者的預后水平。此外，2組患者低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，此結果與Arjuman和Chandra[16]研究相似，表明強化胰島素療法在治療重癥顱腦外傷患者應激性高血糖中具有良好的安全性，提示在加強血糖監(jiān)測和管理下進行胰島素補充治療，不會過于降低患者的血糖水平而造成低血糖的發(fā)生。

綜上所述，胰島素優(yōu)化療法不僅能有效控制重癥顱腦外傷患者的血糖水平，還能控制炎癥反應，減少感染的發(fā)生率，改善患者預后，可以在臨床中推廣使用。