魏一鳴

摘要：目的? 分析胸骨正中切口術與經(jīng)右腋下小切口治療先天性心臟?。–HD）的效果。方法? 選取2018年1月～2019年1月我院收治的92例CHD患兒資料，隨機分為研究組和對照組，每組46例。研究組采用經(jīng)右腋下小切口治療，對照組采用胸骨正中切口術治療，比較兩組術中指標（體外循環(huán)、主動脈阻斷、手術時間及術中出血量）、術后指標（抗生素運用次數(shù)、術后引流量、置引流管時間、滯留ICU時間）及術后并發(fā)癥。結(jié)果? 兩組術中出血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組手術時間短于研究組[（2.33±0.39）h vs （2.75±0.40）h]，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組抗生素運用次數(shù)和術后引流量均少于對照組，置引流管時間和滯留ICU時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（0 vs 15.21%），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? CHD患兒接受經(jīng)右腋下小切口術醫(yī)治損傷輕微，能減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術后恢復。

關鍵詞：胸骨正中切口術;先天性心臟病;經(jīng)右腋下小切口;微創(chuàng)外科;術后并發(fā)癥

中圖分類號：R726.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.14.036

文章編號：1006-1959（2019）14-0114-03

Abstract：Objective? To analyze the effect of median sternotomy and small incision in the right axilla on congenital heart disease （CHD）.Methods? The data of 92 children with CHD admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were randomly divided into study group and control group， with 46 cases in each group. The study group was treated with a small incision under the right inferior tibia， and the control group was treated with a mid-sternal incision. The intraoperative parameters （cardiopulmonary bypass， aortic occlusion， operative time and intraoperative blood loss） and postoperative indexes （antibiotic use） were compared between the two groups. The number of times， postoperative drainage， placement of the drainage tube， retention of ICU time） and postoperative complications.Results? There was no significant difference in intraoperative blood loss， extracorporeal circulation time， and aortic occlusion time between the two groups （P>0.05）. The operation time of the control group was shorter than that of the study group [（2.33±0.39）h vs （2.75±0.40） h]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of antibiotics and postoperative drainage were lower in the study group than in the control group. The time of drainage tube and the retention time of ICU were shorter than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group （0 vs 15.21%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Children with CHD underwent a small incision through the right inferior tibiofibular approach to reduce the risk of complications and accelerate postoperative recovery.

Key words：Sternal median incision;Congenital heart disease;Small incision through the right inferior tibia;Minimally invasive surgery;Postoperative complications

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）主要是指患兒在胚胎發(fā)育過程中受遺傳、環(huán)境等因素的影響，致使心臟及血管組織發(fā)育異常的一種疾病，通?；純后w質(zhì)較差，極易引發(fā)呼吸道感染，若未予以患兒有效及時的醫(yī)治措施，可引發(fā)紫紺、暈厥、呼吸困難等癥狀，不利于其生長發(fā)育[1，2]。目前外科手術是治療CHD的主要手段，胸骨正中切口是比較常用的一種手術，但是該術式創(chuàng)口較大，可使患兒心臟過度暴露，術后出現(xiàn)雞胸的幾率較大，不利于其術后恢復。伴隨微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)右腋下小切口術因其切口小、出血量少及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，臨床運用越加廣泛[3，4]。為明確胸骨正中切口術與經(jīng)右腋下小切口治療CHD的效果，選取我院收治的92例CHD患兒資料加以分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年1月～2019年1月黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院收治的92例CHD患兒資料，排除中途退組、智障、凝血障礙的患兒，抽簽隨機分為研究組和對照組，每組46例。研究組男26例，女20例;年齡1～9歲，平均年齡（7.47±2.06）歲;法洛四聯(lián)癥9例，房間隔缺損16例，室間隔缺損21例。對照組男28例，女18例;年齡1～9歲，平均年齡（7.68±2.15）歲;法洛四聯(lián)癥6例，房間隔缺損20例，室間隔缺損20例。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法? 所有患兒均在全麻狀態(tài)下實行手術。

1.2.1研究組? 采取經(jīng)右腋下小切口治療。取仰臥位，將患兒肩背部墊高，沿著右腋窩中線逐漸向下作垂直切口，并暴露患兒胸大肌與背闊肌邊緣部位。鋸肌后從第4肋間進入患兒右胸腔，并用撐開器將切口撐開，緩慢推開肺部，于膈神經(jīng)前1.5 cm左右處剪開心包，心包右緣則縫在紗墊上，同時牽引上提將其固定在胸壁上，使心臟充分暴露，主動脈根部進行雙重荷包縫合，阻斷升主動脈。游離患兒上下腔靜脈，進行靜脈插管，并修補患兒缺損心臟，操作完畢后進行復溫，開放患兒主動脈，待其體內(nèi)循環(huán)逐漸穩(wěn)定后將體外循環(huán)系統(tǒng)撤除，縫合包心，將引流管放置在第7肋骨與右側(cè)腋下中線之間，并以呼吸機輔助呼吸。

1.2.2對照組? 行胸骨正中切口術。取仰臥位，于患兒胸部正中行一長10～20 cm的切口，并切開胸骨與心包，將心包懸吊，創(chuàng)建體外循環(huán)系統(tǒng)，使升主動脈阻斷，根據(jù)具體狀況修補患兒缺損的心臟。同時將引流管安置于心包縱隔，術后予以機械通氣輔助呼吸。

1.3觀察指標? ①術中指標：體外循環(huán)、主動脈阻斷、手術時間及術中出血量。②術后指標：抗生素運用次數(shù)、術后引流量、置引流管時間、滯留ICU時間。③術后并發(fā)癥：肺葉不張、胸水、切口感染及低心排。

1.4統(tǒng)計學方法? 采取SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組術中指標比較? 兩組術中出血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組手術時間短于研究組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術后指標比較? 研究組抗生素運用次數(shù)和術后引流量均少于對照組，置引流管時間和滯留ICU時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術后并發(fā)癥比較? 研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

CHD是較為常見的一種先天性疾病，具有高病亡率的特點，其主要治療手段以手術治療為主。胸骨正中切口術術野清晰，血管與心臟的解剖部位暴露明顯，因此操作空間較大，手術實施比較順利，但是該術式需縱向劈開患兒胸骨，會破壞患兒胸骨處的骨性支架，使其胸廓連續(xù)性發(fā)生改變，患兒術后易出現(xiàn)雞胸，而且由于該術式失血量多且創(chuàng)傷大，術后早期患兒易發(fā)生大出血，繼而提高了二次開胸幾率[5，6]。

右腋下小切口術無需劈開患兒胸骨，術中出血量少，術后患兒二次開胸的風險比胸骨正中切口術低，而且無骨蠟、鋼絲等異物存在，手術后縱膈及胸骨發(fā)生感染的幾率較低[7]。不同于胸骨正中切口術，該術式的手術切口遠離乳腺組織，對患兒的乳腺發(fā)育無影響，因切口疤痕在腋窩部位，所以美容效果較佳。右腋下小切口術操作時會擠壓右肺，但是術中加強對肺部的保護，在關胸時確?；純盒啬ね暾⒂枰云湎鄳呐蚍闻艢饽茱@著降低對肺部的損傷[8，9]。右腋下切口術雖能規(guī)避傳統(tǒng)手術不美觀、損傷大、術后并發(fā)癥多的缺點，但是術野明顯縮小，使手術操作難度加大，因右腋下切口術的手術視野范圍較小，包括心臟內(nèi)部操作及建立體外循環(huán)，右腋下切口術無顯著的手術省略步驟[10]。相反，患兒的胸廓容積較小，加上體位改變，在術野內(nèi)的大血管與心臟解剖位置隨之改變，游離下腔靜脈的難度加大，且主動脈插管部位深于正中切口[11]。本次研究結(jié)果顯示，兩組術中出血量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可見，右腋下切口術適用于簡單的CHD患兒，而接受心臟左側(cè)操作的患兒不適宜行右腋下切口。

本次研究結(jié)果顯示，對照組手術時間短于研究組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組抗生素運用次數(shù)和術后引流量均少于對照組，置引流管時間和滯留ICU時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，采用右腋下小切口術治療CHD患兒，可縮短手術時間，治療損傷小，術后恢復快，安全性較高。

參考文獻：

[1]黃功成，徐敬，朱效華，等.比較經(jīng)右腋下小切口與胸骨正中切口手術治療先天性心臟病患兒的效果[J].河南外科學雜志，2019，25（1）：87-88.

[2]張青，彭樂，馬超，等.右側(cè)腋下小切口和胸骨正中切口兩種手術方式治療先天性心臟病的效果對比[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（14）：2198-2199.

[3]胡義杰，鐘前進，陳建明.右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童簡單先天性心臟病的對比研究[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（8）：1095-1096.

[4]張鑫，胡姬婷.微創(chuàng)右腋下直切口與常規(guī)胸骨正中切口手術治療室間隔缺損的效果[J].河南外科學雜志，2018，24（2）：50-51.

[5]周君臣，廖大成.微創(chuàng)小切口體外循環(huán)在先天性心臟病手術中的臨床價值分析[J].基層醫(yī)學論壇，2019，23（7）：936-937.

[6]孟令嘯.復雜型先天性心臟病磁共振成像的診斷效果評價[J].影像研究與醫(yī)學應用，2019（7）：84-85.

[7]潘曄.先天性心臟病的發(fā)病特點及影響因素分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2019，36（3）：281-284.

[8]周恩濤，金希冬，劉大治，等.右腋下小切口與胸骨正中切口治療兒童先天性心臟病效果對比觀察[J].人民軍醫(yī)，2016，59（2）：151-152.

[9]張晶潔.右腋下切口手術與胸骨正中切口手術治療兒童先天性心臟病效果研究[J].吉林醫(yī)學，2015，36（17）：3741-3743.

[10]王暉，程光存，宋曉蓉，等.胸骨下段小切口及胸骨正中切口治療兒童先天性心臟病的對比研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2016，50（6）：864-867.

[11]劉玉華，吳永濤，李剛，等.3個月以下嬰兒經(jīng)右外側(cè)小切口手術入路室間隔缺損修補[J].心肺血管病雜志，2019，38（02）：176-178.

收稿日期：2019-4-2;修回日期：2019-4-22

編輯/王海靜